淺談醫院電子病案的登記備份工作

　　電子病案是指將傳統的紙質病案完全電子化，并超越紙質病案的管理模式，記錄病人全部醫療過程的原始資料。電子病案不僅包括了紙質病案的所有內容，而且包括影像視頻信息。其資料的完整性、數據處理速度、病案資源共享、輔助診療支援、統計分析等均是紙質病案無法比擬的。電子病案應用于醫院日常管理，為醫、教、研、防提供各種信息和數據資料，它是信息技術和網絡技術在醫療領域應用中的必然產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢，是醫院數字化的重要組成部分。
　　檔案登記備份工作包括二項內容：一是登記認證。由檔案行政管理部門對本地區有重要保存價值的電子文件和數字檔案進行登記，以加強檔案監管并確定移交備份范圍，在登記時借助一定技術和管理手段獲取檔案認證信息，并在必要時以可信第三方身份提供可靠論證。二是安全備份。由設在各級國家綜合檔案館的電子文件和數字檔案登記備份中心，集中對區域內經過登記論證的電子文件和數字檔案進行備份，并在發生安全事故時提供數據恢復服務。
　　
　　一、目前電子病案主要存在的問題
　　
　　（一）證據保全不夠 病案不僅是醫護人員在處理醫療護理過程中的原始記錄，也是病人住院期間疾病診斷治療、護理過程中形成的歷史記錄，更是司法取證和處理醫療糾紛的原始憑證。由于電子病案是用計算機生成的住院病案，以數據的形式存儲，臨床醫師或護士如果出于某種目的，需要改動或偽造電子病案的部分內容，可以完全做到不留任何痕跡。由于電子病案的易改動性，一旦發生醫療糾紛，電子病案作為法律證據很難取信于法律和民眾。
　　（二）信息安全不夠 電子病案的安全保護工作要比紙制病案復雜。表現在：1、信息技術快速更新對電子病案信息的影響。數字產品更新換代速度很快，新產品不斷推出，舊的存貯技術不斷被替代，會造成原載體上的信息無法順利讀取。2、計算機系統本身的脆弱對電子病案信息的影響。電子病案信息的數據錄入通過輸入設備和輸入系統進行的，極易被篡改或由于疏忽而輸入錯誤信息。電子病案信息在聯機狀態時，很容易受到網絡黑客的攻擊，文件信息遭到破壞或丟失，造成無法挽回的損失。3、計算機病毒對電子病案信息的危害。計算機病毒對電子病案信息攻擊的速度極快、危害極大，如果不采取強有力的防范措施，有可能使存貯的電子病案信息全部丟失或者造成患者個人隱私的泄露。
　　
　　二、解決電子病案證據保全及信息安全的措施
　　
　　（一）必須加強電子病案安全管理。在管理層面上，對醫師等級權限進行設置。通過權限設置加以控制，對查閱、輸入和修改電子病案應要有嚴格的分級授權。同時加大對醫護人員的法律培訓工作，切實保障電子病案的真實性、有效性、合法性，以避免不必要的法律糾紛及額外經濟負擔。從文件層面設計，病案文件應以加密格式保存。對病案文件進行編輯和修改必須通過專用編輯器來完成，既能保證電子病案及其模板的完整性，又能有效保護患者的隱私。從系統層面要求，應建立安全日志，記錄醫師登陸和退出時間、打開文件、書寫、保存、簽字等操作。電子病案書寫及修改的詳細時間，應由計算機自動生成，且不允許修改。
　　（二）建立第三方監管機構，必要時以可信第三方身份提供可靠論證。將電子病案信息登記認證、數據備份移交于檔案行政管理部門（國家綜合檔案館）管理，從根本上解決了電子病案的安全性、真實性等問題，保障電子病案的合法及有效性。在發生醫患糾紛時由檔案登記備份中心及時提供檔案可靠性認證服務，在災害發生或人為損毀檔案數據時及時由檔案登記中心提供數據恢復服務。
　　
　　三、電子病案登記備份的方法
　　
　　（一）醫院自行登記備份
　　電子病案對患者來說是診療的全部記錄，對醫護人員來說是確診的依據，所以它的安全問題就顯得十分重要。病案作為民事、刑事活動的法律文件，按照《中華人民共和國電子簽名法》、《電子文件歸檔與管理規范》有關規定，電子病案在民事、刑事活動中不具有法律效力，所以目前只能采取紙質病案和電子病案雙軌制管理方法。各病區醫生、護士的電子病案記錄要進行實時自行電腦備份和安全管理。每天出入院病人的電子病案信息要及時完成，認真核對，隨時備份，電子病案信息數據應自動備份于醫院的病歷檔案室及醫院計算機中心的服務器上。出院病人的電子病案信息及時打印，形成一封完整的紙質病歷檔案，并由醫生、護士、科主任、護士長等審核簽字，病歷質控員把關，整理、登記后移交到病歷檔案室。醫護人員在做好日常備份和安全管理工作的同時，要加強數據的審查和日常管理，確保備份數據的安全性。
　　（二）到指定的檔案行政管理部門登記備份
　　1、登記認證根據《通知》精神，醫院在自行登記備份的基礎上，病歷檔案室每年按一定時間（如每年的三月底）將前一年的電子病案信息數據移交到檔案行政管理部門（國家綜合檔案館）登記備份中心辦理檔案登記備份工作，按規定填報《電子文件和數字檔案登記備份管理表》、《電子公文登記目錄明細表》、《電子文件和數字檔案移交、接收檢驗登記表》，按上級檔案行政管理部門的要求做好登記備份的各項工作。其中報送的載體（數據包）登記信息中需要包含備份數據的“數字指紋”，這可有效防止人為篡改電子病案信息。
　　2、數據備份 按照備份的內容，電子病案信息必須進行全備份（對所有電子病案數據進行備份）。因為電子病案是法律文書，是司法取證、醫學鑒定、醫療糾紛處理、社會保險、保險理賠等民事、刑事活動的原始憑證。按照備份的對象，包括軟件和電子病案信息。其中軟件和信息可考慮全部備份，以便于系統發生特大事故時能夠迅速還原。按照備份途徑分，可分為：（1）在線專線備份，醫院和檔案行政部門的登記備份中心可通過租用專用的高速網絡，并在兩端分別配備相應的網絡設備、加密設備、數據復制軟件等軟硬設備，通過高速網絡傳輸電子病案信息系統備份數據至檔案登記備份中心的存儲器中。（2）離線備份，采用一次寫光盤或磁盤等存儲介質脫機保存后再移交檔案行政管理部門的登記備份中心保管。按照時間，可以每日一備、每周一備、每月一備、每年一備等。
　　3、安全保密 醫院在登記備份電子病案信息數據時，應負責備份數據的真實性、完整性和安全性。備份數據在傳輸過程中一定要進行加密，醫院與檔案行政管理部門的登記備份中心要求簽訂安全保密合同。登記備份中心應綜合運用各種安全策略，采用合適加密方式，保護網內的數據文件、口令和控制信息，保護網上傳輸的數據。應用訪問控制技術保證電子病案信息不被非法使用和非法訪問，對網絡上的各種攻擊進行識別和鑒別。部署高性能防火墻、防病毒網，阻止網絡黑客的訪問，有效防范計算機病毒入侵，保障電子病案信息數據處理安全暢通。