醫院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統概述

王桂香

（哈爾濱市第一專科醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

1 醫院信息化管理與電子病歷概述

1.1 醫院信息系統的概念和分類

醫院信息系統（HIS）是指應用計算機和網絡通信設備，為醫院所屬相關部門提供病人醫療信息、財務核算分析信息、行政管理信息和院長統計決策信息的收集、存儲、處理，具有提取信息和數據通訊的能力，并能滿足所有授權用戶對信息的各種需求的計算機應用系統。

醫院信息系統由管理信息系統、診療信息系統和醫療服務系統三大部分組成。管理信息系統包括決策、醫務與一般事務管理系統，例如領導查詢、門診掛號、住院登記、財務、統計、藥房藥庫管理、衛生材料和器材管理、人事、后勤保障等等。診療信息系統包括專家系統、新藥統計系統、放射治療系統、治療藥物檢測、醫學影像存檔和傳輸（PACS）、手術解剖虛擬系統、腫瘤組織學等等。醫療服務系統將醫院的服務對象從直接來院接受治療的客戶向院外擴展，Internet技術的發展，使院內醫院信息系統向外延伸成為可能，服務將向更大的區域范圍擴展。這個領域有可能在很大程度上改變傳統的醫療服務提供的模式。

1.2 電子病歷的定義和內容

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病歷或基于計算機的病人記錄，它是用電子設備保存、管理、傳輸和重視的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包括首頁、病程記錄、檢查與檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。其中有結構化的信息，也有非結構化的文本，還有圖形圖像信息。電子病歷含有紙張病歷的所有信息。從存儲記錄的意義上講，電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲媒介。

1.3 電子病歷對醫院管理的積極作用

電子病歷是醫療信息的核心，病歷信息貫穿于病人在醫院就診的各個環節，因此，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標甚至不是主要目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。它的作用在于建立電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要，是醫療信息的核心。

2 電子病歷的技術要求分析

電子病歷是醫院信息化較高級階段所要執行的功能，也是國內外醫院管理者和醫院信息開發者所十分關注的問題。電子病歷涉及而廣，設計和實施比較復雜。一般而言，電子病歷有以下的技術要求：

2.1 輸入或引入。包括從外部數據庫（SQL Server，FoxPro等 ODBC 兼容數據源），手工/語音錄入，掃描/數字化，專用端口（DICOM接口，VIDEO接口和檢驗儀器串口等）進行導入，數據類型包括文本、數據表、圖像、視頻、DICOM圖像/視頻和專用格式數據等。

2.2 顯示/打印。包括文本內容顯示（純文木/格式文木顯示），電子表格，數據表，圖像、視頻、檢驗報表、歷史跟蹤曲線圖，狀態圖等顯示方式。

2.3 存貯和傳輸。能通過局域網、廣域網或衛星等方式傳輸，能在醫院服務器、社區服務器、個人PC機上存貯。能存貯在個人電子信息卡上，形成一個高效、方便存取的廣泛聯系的電子病歷存貯傳輸網絡。

2.4 安全要求。由于病人信息屬于個人的隱私信息，也屬于醫院醫療級的保密信息，電子病歷還需有加密和安全保護功能。還需采用數字證書技術，保證醫師簽名的合法性。要保證有權限的醫師瀏覽病歷和增加新的病歷資料，還要確保未經授權的用戶無法瀏覽和修改電子病歷。

3 電子病歷管理信息系統的設計實現

3.1 電子病歷的歸檔

電子病歷的歸檔可以采用自動歸檔的方式進行，它是根據一張“歸檔索引表”來進行的。每錄入一個新病歷首頁后，都對該索引表更新相關字段，如錄入時間字段，每次自動歸檔時按照索引表完成。自動歸檔過程由應用程序定時觸發。每次至少完成以下三項操作：查詢索引表中各病歷的生成時間，找出需要轉存的病歷；更新索引表；分級轉存。分析以上操作，可知這實際上是通過查詢歸檔索引表，自動向三級存儲區更新或添加病歷數據記錄的問題。

利用SQL Server提供的觸發器技術可實現。依照上述思路和要求，在歸檔索引表上建立一個UPDATE觸發器。每次在零點過后輸入新記錄時自動觸發該觸發器。觸發器內容如下：

檢索歸檔索引表；根據表中數據的最后錄入（或修改）時間將一級存儲區中超過2周的數據記錄歸檔至二級存儲區，并刪除一級存儲區中的該數據記錄；成功刪除后在歸檔索引表中刪除該部分數據的索引；在“病歷信息存儲表”中追加記錄，存儲病歷號、存放位置等信息，為以后檢索提供方便。

3.2 電子病歷的查詢

電子病歷系統的用戶有醫生、護士、管理人員及患者與其家屬，因此有兩種查詢類型。第一種是按指標名稱查詢，查詢的索引可以是病人、時間、病種等。例如按病人查詢，在給出病歷號或者姓名的情況下，可得到所有的病歷信息。第二種是按內容特征進行查詢，即在己知圖像、聲音和生理信號的特征來查詢病人，前一種比較容易實現；后一種屬于基于內容的檢索，涉及面很廣，包括圖像處理、語音信號處理、模式識別、計算機視覺處理等多門技術，目前尚處于探索階段，不易實現。

按內容特征檢索。指通過給定范圍、特征的確定值或模糊值來檢索各種非格式數據。原理是在采集非格式化數據后，按照內容進行特征提取，并進行相關信息的錄入，這些提取出的特征值和相關信息就是查詢中將要用到的數據。例如對于醫學圖像，首先提取該圖像的特征和相關信息，例如圖像的大小、像素、灰度等特征值，探察部位、掃描方位、診斷結果等是相關信息，然后將它們存入數據表中。特征提取的方法應與醫生的專業表達一致。

3.3 電子病歷的信息交換

假如醫院A想得到某位病人的病歷信息（存儲在醫院B）時，它先向當地的數據中心提出請求，經過認證后，在數據中心查找到此病人的病歷索引，通過字段中相關聯的“醫院號”就能得到此病歷是存儲在醫院B，如果A、B醫院都是采用同一公司的電子病歷系統，那么在各自醫院的應用服務器里加一個中間件，其主要功能是將另外一家醫院所要的信息集成，然后發給對方；同時另外一家醫院只要將所得到的病歷信息文檔分解，把對應的數據分別存放在本系統對應的字段中，很容易就做到了信息的交換。如果A、B兩家醫院采用的不是同一家公司的產品，它們采用的數據庫不同、數據庫中各表的定義不同、所用的平臺不同等，自然給病歷信息交換還來麻煩，甚至不能交換。采用XML技術可以解決這個問題，利用XML天生與平臺無關性、內容與顯示樣式分開的優點，將病歷信息集成為大家能“相互理解”的文檔，然后在各目的應用服務器中加一個能處理（集成、分解并存儲到本地的數據庫中）這個文檔的中間件就可，比較好的解決了這些問題。

[1]薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理，2005，（2）.

[2]王建仁，段剛龍，基于XML的電子病歷集成方法研究[J].陜西工學院學報，2005，（1）.

[3]羅舜庭，徐小虎，基于電子病歷的臨床信息系統的設計與實現 [J].計算機工程與設計，2004，(8).