“三步三位”手法治療椎間盤源性下腰痛52例臨床觀察

曹愷祺 趙忠勝 黃艷峰 張朋里 朱紹瑜 吳建民 宋 敏 梁 恬#

1浙江省立同德醫院 浙江 杭州310012 2福建中醫藥大學中西醫結合研究院 福建 福州350122 3甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅 蘭州730020

“三步三位”手法是治療腰椎間盤退變性疾病的一套系統手法，是我院保守治療的特色手段之一。自2014年6月至2016年1月，筆者采用“三步三位”手法治療椎間盤源性下腰痛（DLBP），收效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究納入連續收治的DLBP 患者116例。采用基于網絡的中央隨機系統按區組隨機的方法分為藥物組和手法組各58例。藥物組中男32例，女26例；年齡33～68歲，平均44.5歲；病程6月～3年；有外傷史者19例，慢性勞損者35例，感受寒涼而發病者4例。手法組中男33例，女25例；年齡34～67歲，平均45歲；病程6月～3年6月；有外傷史者20例，慢性勞損者32例，感受寒涼而發病者6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例入選標準：診斷標準：①慢性持續性腰痛，病程6月以上；②無神經系統表現；③MRI：病變節段椎間盤低信號，硬膜囊未受壓；④X 線、CT 檢查：排除腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患。納入標準：①符合診斷標準；②無脊柱手術病史；③隨訪至少3個月，病歷資料完整；④所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①急性腰部外傷、腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患；②腰椎結核或腰椎腫瘤；③骶髂關節或髖關節病變；④免疫及風濕類疾病；⑤外周血管及神經病變；⑥有較嚴重內科疾病者；⑦不愿接受治療、不愿參與研究者。

2 治療方法

2.1 藥物組：采用口服非甾體類消炎止痛藥+活血化瘀藥物治療。口服醋氯酚酸片（西安海欣，國藥準字H20020231），每次0.1g，1天2次，連用2周。口服舒筋活血片（重慶東方，國藥準字Z50020049），每次1.5g，1天3次，連用2周。

2.2 手法組：采用“三步三位”手法[1]治療。準備手法：患者俯臥，以按揉法、一指禪推法、拿揉法等，放松腰骶部、臀部肌肉。以彈撥法、點按穴位法刺激腰背部穴位及壓痛點。推捋法推捋膀胱經5遍。以上操作約15min。治療手法：①俯臥位腰部拔伸按壓法：患者俯臥，頭頸部伸過床頭。助手一在床頭蹲下，雙臂環抱患者，患者頭部置于助手一肩部。助手二、助手三分別準備從患者踝部向后拔伸。操作者囑患者順勢呼氣、令三位助手同時緩慢持續用力向相反方向作對抗拔伸后，雙手掌重疊垂直按壓腰椎間盤病變節段壓痛處并連續顫動。按壓力由輕到重，在20～30kg范圍。重復10次后，保持靜止按住腰部。三位助手緩緩放松。②側臥位反向推肩推臀旋腰法：患者左側臥，右下肢屈髖屈膝，左下肢伸直。操作者雙手按右側臀部，助手雙手按右側肩部。囑患者順勢呼氣，二者同時做反向推肩推臀旋腰活動10次。然后右側臥，繼續以上操作10次。③仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝法：患者仰臥，右下肢伸直。助手按住左側髖、膝關節。操作者雙手握右踝關節、膝關節，屈膝屈髖到最大限度，用肘部按壓小腿3～4次，再外旋外展髖關節后伸直患肢。重復2次后，換另一側進行同樣操作。對抗牽引牽抖法：助手雙手緊拉患者腋窩以固定，操作者緊握患者踝關節對抗牽引雙下肢，并上下快速抖動10次。以上手法操作約10min。結束手法：患者俯臥，以擦法、揉法、拍法等，于腰骶部、臀部肌肉放松。以上手法操作約5min。治療結束，囑患者臥硬板床休息，下地活動腰圍保護。所有手法治療，2日1次，連續2周。手法治療操作者為同一醫師。

3 療效觀察

3.1 療效評價標準：治療2周后、治療3個月后隨訪，以視覺模擬（VAS）評分評價疼痛恢復情況[2]，日本骨科協會評估治療(JOA 評分)[3]及腰椎Oswetry 功能障礙指數(ODI 評分)[4]評價腰椎功能恢復情況，以有效率評價臨床療效。療效標準參考《中醫病證診斷療效標準》[5]，分為治愈、好轉、無效3個等級。隨訪評價均由同一位對本課題不知情的醫師完成。

3.2 統計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，設P＜0.05為統計學有差異。計量資料先檢驗判斷是否符合正態分布及方差齊性，然后采用兩樣本t檢驗，以xˉ±s表示；計數資料采用χ2檢驗。

3.3 一般情況：藥物組脫落8例，完成50例；手法組脫落6例，完成52例。兩組病例一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.4 兩組VAS評分、JOA評分、ODI評分比較：見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)

注：與藥物組比較，*P＜0.01。

組別手法組藥物組例數585752585650時間治療前治療2周后治療3個月后治療前治療2周后治療3個月后VAS評分（分）5.46±1.243.10±0.841.15±0.34*5.52±1.362.86±0.711.93±0.42JOA評分（分）16.15±2.4222.13±3.7327.89±4.25*16.32±2.7819.67±3.8021.67±3.96ODI評分（%）42.94±10.4221.48± 6.7510.51± 2.04*43.16±10.8123.14± 5.6319.46± 3.65

3.5 兩組臨床療效比較：見表2。

表2 治療3個月后兩組患者臨床療效比較

4 體會

DLBP 屬于中醫學中“痹證”“腰痛”范疇，主要病機為氣血不通，脈絡痹阻，不通則痛。“骨錯縫、筋出槽”理論更為符合其臨床特征。腰骶部骨錯縫、筋出槽導致脊椎關節結構異常，引起脊椎關節功能異常，引發一系列臨床癥狀。臨床診療中，應將兩者有機結合起來，選擇相應的手法治療。首先，通過俯臥位準備放松手法，大范圍、持續地作用于肌肉軟組織，目的是放松肌肉、解除肌肉痙攣，擴張局部皮膚毛細血管、促進血液和淋巴液的循環，促進炎性物質及水腫的吸收，利于代謝產物的清除，減輕炎性物質及水腫的刺激而緩解疼痛。其次，通過俯臥位、側臥位、仰臥位治療手法，在運動過程中理筋彈撥，解除筋肉組織的粘連或痙攣，緩解局部血管和神經組織的嵌壓，改善下肢神經控制區的感覺和肌力平衡及血流供血平衡，減輕椎間盤內化學物質的刺激而緩解疼痛；俯臥位腰部拔伸按壓法、側臥位反向推肩推臀旋腰手法、仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法及對抗牽引牽抖手法，矯正腰椎小關節紊亂、恢復盤內正常的機械壓力，緩解神經根牽張和嵌壓及背根神經節刺激，促進髓核和纖維環的修復和功能恢復，改善對竇椎神經的刺激，減輕疼痛。最后，通過俯臥位放松結束手法，舒緩身心、消除緊張、緩解疲勞，活血行氣、舒通經絡，改善和恢復腰部功能，鞏固正骨理筋的療效。