談談小血管吻合技術的操作訓練與提高

　　摘 要： 小血管吻合技術是顯微外科技術的基礎，其基本操作的訓練與提高有助于盡早掌握這門顯微外科必備技能。在訓練中要重視基本功的訓練，掌握小血管吻合的基本原則和注意事項，并熟練掌握常用的基本吻合方法。總之，臨床醫生或醫學生要成為一名合格的顯微外科醫生，必須經過小血管吻合技術的專業操作訓練。
　　關鍵詞： 小血管吻合技術 基本功 訓練注意點
　　
　　1960年，Jacobson在手術顯微鏡下對直徑為1.6—3.2mm的細小血管進行的縫合獲得了完全暢通，使顯微外科技術的應用進入了新階段。1965年，Tamai及王澍寰報道應用手術顯微鏡進行斷指再植獲得成功。1966年，楊東岳成功地進行了足趾移植再造拇指的手術。經過半個多世紀的發展，小血管吻合技術已日臻成熟，也成為了顯微外科操作中的一項基本技能。
　　小血管吻合后所產生的反應是多方面的，吻合后發生血栓的原因與血管內、血管外，以及血管本身有關，而血管內及血管本身的原因與其操作縫合技術密切相關，因而對一個手外科、顯微外科的新手來說，培養其基本吻合技術，訓練其操作技能及技巧有著非常重要的意義。
　　1.重視基本功的訓練
　　手外科技術不等于顯微外科技術，在將顯微技術用于患者之前，需要經過動物實驗并進行足夠長時間的訓練。可以使用的動物器官有：老鼠尾巴，兔耳朵的血管，等等。動物實驗室顯微鏡下的訓練主要讓學生訓練顯微鏡下的感覺，以及基本打結、縫合的方法。實際上動物訓練用的顯微血管與人活體上的顯微血管有比較大的差別。從動物實驗訓練到應用于臨床實踐，還需要有一個短暫的手感訓練過程，在平時訓練學生時，應該注意讓學生體會進針、出針，以及突破血管壁的感覺。一般來說，需要經過2—3周，每天4—6小時的訓練，而且以后還需要經常性地臨床或實驗室練習，以保持技術的熟練。
　　在訓練學生時，必須讓學生養成堅持用顯微鏡觀察手術視野的習慣，必須訓練不依靠眼而能夠感覺到手的位置，以及手與手術視野和手術顯微鏡的位置關系的感覺。
　　2.小血管吻合的原則及訓練注意點
　　（1）血管顯露要清楚，術區要注意整潔。
　　在手術顯微鏡下縫合血管，血管的暴露一定要清楚。為此，在平時訓練中應該教育學生養成良好的習慣，注意術區應該整潔，術區血管吻合處避免有周圍軟組織的遮擋，出血點應該細致地結扎或用電凝止血，一般細小的滲血可用濕紗布壓迫止血。術區要避免過多的顯微器械或無用的拉鉤、血管鉗放置。創面的血跡注意清洗，防止縫合線粘在血跡上影響操作。
　　（2）血管吻合張力適當。
　　血管斷裂后，會向兩側回縮，其回縮的程度與血管直徑、解剖游離的長度和肢體位置有關。縫合前應將兩端試著拉在一起了解縫合張力情況，張力過大或過小而扭曲都會影響吻合效果。尤其在新手鍛煉時，保證恰當的張力尤其重要，張力過高會造成血管翻轉困難，從而影響操作，而且吻合口容易撕裂，容易形成血栓。
　　（3）血管外膜的適當修剪與斷口沖洗。
　　血管斷端部分的外膜會妨礙吻合，而且容易帶入官腔內，因此對斷端的外膜應做適當的修剪。在訓練學生時，要注意不必過多剝離外膜，只需要修剪斷口周圍過長和松散的外膜，血管鑷子鉗夾要注意不能損傷內膜。
　　（4）穩、準、輕、巧的訓練。
　　在顯微血管修復過程中，要強調必須做到穩、準、輕、巧，要讓學生記住：一針一線操作不當，都將造成不良后果，甚至導致手術失敗。每一針的縫合都要準確無誤，要求針距、邊距均勻一致，避免反復針刺而增加血管壁的損傷。血管解剖分離和縫合打結時，必須強調動作敏捷、輕快、靈巧，不過度牽拉、夾捏、擠壓血管，避免笨拙和不必要的重復，以及不順手的動作。
　　（5）器械放置要合理，養成良好的習慣。
　　手術者應將縫合時常用的器械放在手邊一定的位置，一般將顯微鑷子、剪刀放在術者左手側濕紗布上，將持針器、線放在右手側或胸前。而助手準備兩把顯微鑷子，一把剪刀，以及沖洗器，隨時向吻合口處滴注肝素生理鹽水，保持血管斷端濕潤清潔。
　　3.小血管吻合的方法
　　（1）端端直接縫合。
　　一般用于斷端血管口徑相當的吻合。血管端端縫合符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量，是當前顯微血管吻合最常用的方法。在訓練學生時，可以根據其習慣，選擇不同的縫合方法和順序。常用的順序有3點—9點定點法或12點—6點二定點法，以及2點—6點—10點三點縫合法，還有等距四定點縫合前壁法、先縫合后壁法、纏繞式縫合法等。
　　（2）端側縫合法。
　　用于斷端血管口徑相差過大，難以行端端吻合者或為了保留受區血管的連續性不影響遠端血供者。操作時先將斷側縫合的血管剪成一個45°的斜口，在受區血管壁上選定縫合處，沿血管壁縱軸方向剪一小孔，孔的大小與端側縫合的血管口徑相當，然后按照類似端端吻合的定點法縫合前后壁。縫合中，應該指導學生注意修剪側方的口徑應該合適，方向正確。
　　（3）套疊縫合法。
　　套疊縫合法適用于管徑稍有差異的吻合處，應該注意的是要按照血流方向套疊，套入段的血管長度應是血管外徑的長度或略大于血管外徑。一般套疊縫合不必縫合得過于密集，還應該指導學生套入段縫線應該只是在外膜下，避免進入管腔，在訓練中應該強調縫針手感的練習。
　　（4）剪開套疊縫合法。
　　這個方法適用于斷端吻合口有差異，而血管粗細與血流方向相反，不適用直接套疊縫合方法。將血管兩端清理后，用顯微剪刀將套端前壁正中剪開，然后部分套入縫合。
　　在基本功訓練時，應該讓學生熟練掌握這幾種方法，針對不同的血管條件采取不同的縫合方法。總之，一個外科醫師，不論他的手外科技術多么嫻熟，都不應期望自然或很快成為顯微外科專家，而必須經過基本功的專業訓練。
　　
　　參考文獻：
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