一例急性化膿性腹膜炎病人護理的案例教學與實訓指導體會

　　我們根據“工學結合、教、學、做一體化”的新型高職教育教學理念，依據整體護理模式，結合我院國家級精品課《外科護理技術》的改革成果，對外科護理教學的多種方法進行探討，對典型案例深入分析，提高了教學效益。
　　1.典型病例
　　1.1病史
　　患者陸某，男，15歲，學生，因腹痛待查于2010年3月31日收入院。患者于3天前無明顯誘因下腹部及臍周疼痛，呈陣發性，不向他處放射，無惡心、嘔吐、腹瀉，門診考慮“急性胃腸炎”，治療后效果不佳。今日腹痛加劇，呈持續性，急來院就診。
　　1.2體格檢查
　　神志清楚，口唇無紫紺，體溫38.9℃，脈搏100次/分，呼吸21次/分，血壓100/60mmHg，淺表淋巴結無腫大，腹部平坦，未觸及包塊。腹部檢查：中下腹及臍周肌緊張，中下腹有明顯壓痛及反跳痛，麥氏點輕壓痛、反跳痛，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。
　　1.3輔助檢查
　　1.3.1血常規檢查。
　　白細胞計數1510９/L，中性粒細胞91%。
　　1.3.2.腹部B超。
　　未發現明顯異常。
　　1.3.3.腹部平片。
　　見膈下游離氣體。
　　1.4醫學診斷
　　壞疽性闌尾炎，急性局限性腹膜炎。
　　1.5住院經過
　　入院后急完善相關檢查（血、尿、糞常規，肝腎功能，生化淀粉酶，出、凝血時間，輸血前全套，腹部B超），抗感染支持（頭孢類抗生素）治療，排除手術禁忌癥，給予充分的術前準備后，于2010年4月1日在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術。術后暫禁食、置鼻胃管持續胃腸減壓、營養支持、抗感染（頭孢替唑）、止血（氨甲環酸）等對癥治療。病理檢查示：急性壞疽性闌尾炎。4月8日切口拆線，愈合好，無紅腫無滲出，治愈出院。
　　2.護理
　　2.1護理診斷及合作性問題
　　2.1.1恐懼/焦慮。
　　與身體不適、病情嚴重、擔心預后有關。
　　2.1.2腹痛、腹脹。
　　與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關。
　　2.1.3體溫過高。
　　與腹腔感染、毒素吸收有關。
　　2.1.4體液不足。
　　與腹膜腔內大量滲出、高熱、體液丟失有關。
　　2.1.5潛在并發癥。
　　腹腔膿腫、膿毒癥等。
　　2.2護理目標
　　2.2.1恐懼/焦慮程度減輕，情緒穩定，能配合治療和護理。
　　2.2.2腹痛、腹脹等不適癥狀減輕或緩解。
　　2.2.3病人體溫得以控制并逐漸降至正常范圍。
　　2.2.4病人水、電解質得以維持平衡，未發生酸堿失衡。
　　2.2.5能及時發現并發癥的發生并積極配合醫生進行處理。
　　2.3護理措施
　　2.3.1手術前護理。
　　2.3.1.1心理護理。由于發病突然、病情重，病人產生恐懼、焦慮的情緒，應為病人提供安靜舒適的環境，做好解釋工作，穩定病人及其家屬的情緒，并介紹有關腹膜炎的知識，使其能積極配合治療和護理，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。
　　2.3.1.2“臥”。臥位，病人可取半臥位，減少滲出液吸收和減輕中毒癥狀；膈肌下降，腹肌放松，有利于呼吸和循環；鼓勵病人活動下肢，預防下肢深靜脈血栓形成。
　　2.3.1.3“禁”。禁食，可減少胃腸道內容物繼續流入腹腔，減輕胃腸內積氣，有利于控制感染的擴散。必須待腸蠕動恢復后，才可開始進食。
　　2.3.1.4“減”。胃腸減壓，可減少胃腸道內積氣、積液，減少胃腸道內容物繼續漏出，流入腹腔，有利于減輕腹脹，使炎癥局限和吸收，促進胃腸道功能恢復。
　　2.3.1.5“補”。營養支持，病人在炎癥、應激狀態下，分解代謝旺盛，應補充足夠的營養物質來滿足機體的需要。
　　2.3.1.6“抗”。控制感染及對癥治療，根據細菌培養及藥敏結果選用抗生素。
　　2.3.1.7“觀”。病情觀察，嚴密觀察病人生命體征、腹部癥狀及體征的變化，準確記錄24小時出入量，必要時定時監測中心靜脈壓、血清電解質、血氣分析等。
　　2.3.1.8做好腹部手術前常規準備，如皮膚的準備、留置尿管等。
　　2.3.2手術后護理
　　2.3.2.1臥位。病人回病房后，給予平臥6小時后取半臥位，并鼓勵病人床上活動，以促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。注意保護腹腔引流管。
　　2.3.2.2禁食、胃腸減壓、補液及營養支持。術后繼續禁食、胃腸減壓，補充水、電解質、維生素及蛋白質等，必要時給予腸外營養支持，待腸蠕動恢復，拔除胃管后，逐漸恢復經口飲食。
　　2.3.2.3控制感染。繼續應用有效抗生素，進一步控制腹腔內感染。
　　2.3.2.4病情觀察。術后繼續監測生命體征、尿量及腹部體征的變化，并觀察有無脫水、休克和代謝紊亂情況，了解有無膈下或盆腔膿腫的表現，發現異常情況，及時通知醫師，并協助處理。
　　2.3.2.5切口及腹腔引流管的護理。保持切口敷料干燥、整潔，若有滲血、滲液，及時更換敷料，觀察切口愈合情況，有無切口感染征象；妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，定期更換引流口處敷料，觀察并記錄引流液的性狀、顏色及量的變化；當引流液減少、病人體溫及血細胞計數恢復正常后，可遵醫囑拔管。
　　2.4效果評價
　　2.4.1病人焦慮/恐懼情緒解除，能很好地配合治療和護理。
　　2.4.2術后腹痛、腹脹即緩解。
　　2.4.3病人術后第三天體溫降至正常范圍內，腹腔炎癥得到控制。
　　2.4.4病人無水、電解質及酸堿平衡紊亂及休克表現。
　　2.4.5無腹腔膿腫、膿毒癥等并發癥發生。
　　2.5健康教育
　　2.5.1提供疾病治療、護理知識，向病人及家屬說明禁食、胃腸減壓及半臥位的重要性，教會病人觀察腹部體征變化的方法。
　　2.5.2給予飲食指導。講解術后恢復飲食知識，指導病人流食—半流—軟食—普食，并少量多餐、循序漸進，進食高蛋白、高能量及高維生素食物，以促進創傷的修復和切口的愈合。
　　鼓勵病人早期活動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。
　　3.體會
　　3.1以“工學結合、教、學、做一體化”的新型高職教育教學理念，將實驗實訓教學方法多元化［１］，對臨床常見病、多發病的案例分析放在床邊教學，經過對醫療、護理、輔助檢查整體深入的分析，提高學生的整體分析和應用能力，提高教學效益。
　　3.2案例教學與實訓指導相結合，對增強學生學習護理專業核心課程尤其是臨床護理課程的教學興趣有較大幫助，可以使學生對復雜的臨床過程與理論學習和實踐操作聯系起來，提高教學質量。
　　3.3改革案例教學的傳統分塊問題討論的方法，繼續采用整體護理的教學模式進行教學活動，用臨床典型的真實性案例，較強的綜合性臨床學習因素，更突出過程動態性和實踐性，使學生教—學—做—用的崗位學習不脫節，提高未來的真實崗位工作質量。
　　
　　參考文獻：
　　［1］李國芳.外科護理技術案例教學與實訓指導［M］.吉林：吉林大學出版社，2009.12.
　　［2］江芳，王國英.教育研究方法［M］.上海：華東師范大學出版社，2009.
　　［3］余曉齊，鄭沿芳.案例教學法在臨床護理教學中的應用［J］.中國誤診學雜志，2005，（12）：24.