新醫院財務制度下全面預算管理的難點與對策

　　【摘要】 文章立足新醫院財務制度對醫院預算管理的要求，遵循醫改意見和實施方案對醫院進一步完善預算管理的指導方針，結合醫院實踐，分析新財務制度下實施全面預算管理的難點，并提出解決對策。
　　【關鍵詞】 新醫院財務制度； 全面預算管理； 難點； 對策
　　
　　公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重點，也是醫改2009—2011年重點推進的五項改革之一。醫改意見和實施方案明確要求“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算和收支管理，加強成本核算與控制”。新醫院財務制度也提出“醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度”。醫院實行全面預算管理，既是適應行業監管的要求，也是滿足內部發展的需要。
　　
　　一、新財務制度對預算管理的要求
　　（一）預算內涵明確化
　　新財務制度指出“預算是醫院按照國家有關規定，根據事業發展計劃和目標編制的年度財務收支計劃”，并特別規定“醫院所有收支應全部納入預算管理”。這一方面有利于醫院統籌安排各項資金，保證資金來源的完全性，防止存在管控外資金；另一方面強化預算約束與管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進醫院規范運營。
　　（二）預算管理辦法完善化
　　原財務制度中規定：國家對醫院實行“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結余留用”的預算管理辦法。
　　根據目前醫院資金來源實際情況和醫改方案指向，新財務制度中將政府對醫院的預算管理方式改為“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”，即為“財政預算+成本控制”。也就是“政府對醫院的財政性資金投入，一律實行嚴格的預算管理；醫院經常性業務實行規范的成本核算，政府通過對醫院業務成本的控制，合理確定醫療服務價格，為醫院基本醫療業務同醫療保險基金的結算和政府補償提供基礎”，從而完善預算管理辦法，明確劃分各方責任與權利，實行醫院良性可持續發展。
　　（三）預算管理要求精細化
　　原財務制度對預算編制方法的原則、預算審批、預算執行和調整等進行了簡單闡述。新財務制度在明確醫院預算管理總體辦法的基礎上，與財政預算管理體制改革相銜接，對醫院預算的編制、執行、決算等各個環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，明確了主管部門、財政部門以及醫院等主體在預算管理各環節中的職責。
　　新財務制度明確預算管理不僅是原則上的規定，而且是具體、精細化的要求。預算管理的范疇進一步擴大，從原來的部門行為轉變為醫院整體的全面預算行為，從原來的編制、審批、執行、調整延伸到決算、分析和考核，預算體系更趨于完整，反映問題更加全面。
　　
　　二、新財務制度下全面預算管理的難點
　　（一）預算編制不符合實際
　　1.數據采集不準確
　　預算編制是預算管理的起點，編制結果與實際情況的符合度將直接影響后續工作的進行。若預算編制數據來源不準確，取數過程隨意性較大、數據分析技術不科學，編制出來的預算往往與實際存在較大差距，預算調整則會屢屢發生，勢必浪費人力物力，降低工作效率。
　　2.缺乏各部門廣泛參與
　　預算編制缺乏各歸口部門和臨床科室負責人的廣泛參與，預算編制工作全部交給財務部門，其他部門往往只是對財務部門所提交的具體結果進行確認，直至預算正式公布時才獲得相關信息。預算無法準確反映醫院真實情況，導致編制出來的預算脫離實際、可操作性較差。
　　（二）預算審批不規范
　　預算是關系到醫院各個部門科室的重大事項，若其審批僅由一兩個人拍板決定，勢必會考慮不周全，實際執行過程中困難重重，缺乏約束力和嚴肅性。
　　（三）預算執行不嚴肅
　　1.預算監控力度不夠
　　預算指標雖已下達到各個預算執行部門，但在預算執行過程中沒有專門人員或專門部門負責對執行情況進行監控。各個科室部門負責人僅著重于預算編制，執行時隨意性大，使得預算執行不到位。
　　2.執行預算的內在動力不足
　　在預算管理的過程中，預算常常是上下級的垂直命令與控制，執行科室很難擁有更多的發言權，因此常常把預算當成負擔，在執行上缺乏內在動力。
　　（四）預算調整力度把握不準
　　預算調整時找不到預算“剛性”和“柔性”的平衡點，往往走向兩個極端：要么過于強調預算的剛性，“突破預算”現象時有發生；要么過于強調預算的柔性，隨意調整預算內容和標準，從而導致預算喪失了約束和控制的基本功能。
　　（五）預算分析不及時
　　預算分析不及時，造成預算反饋信息的質量和時效性較差，使得信息不對稱，醫院管理層無法及時掌握各科室部門的預算執行情況，更無法為下年度預算編制提供參考依據。預算差異的分析與控制不足，使醫院難以動態、及時地適應運營過程中的政策調整和社會經濟環境的變化，并難以根據變化的形式及時制定相應的應對策略。
　　（六）預算考核不合理
　　1.考評指標的科學性與系統性不強
　　只重視業務收支指標的考核而忽視體現醫院戰略目標的非業務收支指標的考核，如出院者平均住院天數、病床使用率等；只重視對預算執行情況的考核而忽略對預算編制的準確性和及時性的考核，并且業務收支指標考核中一般只注重費用的節約和收入的增長，致使有些部門為了節約費用，削減一些必要的開支，這不利于醫院運營活動的開展和醫院整體價值的增加。
　　2.獎懲制度不完善，預算考核流于形式
　　一是獎懲制度過于寬泛和籠統，起不到應有的激勵作用；二是預算考核結果沒有與工資掛鉤，或雖與工資掛鉤但在工資總額中所占比重較小，效果不明顯；三是獎勵容易，處罰難，獎懲不到位，使得預算考核流于形式，不能有效調動職工的主觀能動性，從而影響了預算目標的實現。
　　
　　三、新財務制度下全面預算管理的應對
　　（一）預算編制統籌兼顧，全面駕馭
　　1.預算編制需各部門共同參與
　　預算的編制應由財務部門牽頭，醫務部門密切配合，各科室負責人共同參與完成。這確保了預算數據來源的實效性和全面性。各個科室和部門根據自身發展需要，結合醫院實際，共同編制切實可行的業務計劃。醫務部門在預算編制過程中處于不可替代的重要地位，協調和督促各科室完成業務計劃編制，為預算編制做準備。財務部門根據業務計劃統籌兼顧，編制收支預算。
　　2.預算編制考慮的因素
　　（1）全面分析上年預算執行情況
　　醫院要充分做好編制預算的準備工作，就必須全面分析上年預算執行情況。這是新財務制度在預算編制中對上年預算執行情況運用作出的新要求，區別于舊制度下規定的“參考”。全面分析包括分析醫院整體的收入支出的預算達標情況，各個歸口部門的支出預算完成情況，預算超額及未完成的原因，是否有國家政策調整或醫院發展規劃調整，另外還要考慮不符因素是否會在當年發生。
　　（2）計劃年度內國家有關政策對醫院收支的影響
　　當前深化醫藥衛生體制改革的大背景下，相關政府部門陸續頒布一系列的政策法規，預算編制時尤其要考慮計劃年度內國家有關政策對醫院收支有何影響。如醫療保險制度改革、增設收費項目、提高收費標準以及取消藥品加成對收入的影響，增加工資補貼對支出的影響等。
　　（3）事業發展計劃對醫院收支的要求
　　隨著公立醫院不斷深化改革，面對激烈競爭的醫療市場，醫院要以優質、高效、低耗的服務贏得醫療市場份額，才能在激烈的競爭中取得優勢，這就要求醫院必須謀求自身事業的長期持續發展。事業發展計劃對醫院收支的要求成為預算編制時考慮的另一重要因素。如新增病床、新進大型醫療設備、將進行的大型修繕和基建項目等對資金的需求和對收支的影響。
　　
　　（4）基本數字的核實情況
　　基本數字是否準確直接導致預算編制結果是否與實際情況相吻合。如在職和離退休職工人數、臨時工人數、門（急）診人次、床位編制和實有病床數，固定資產設備價值，計劃年度政策性增支因素的標準或定額等。這些基本數字往往直接或間接地影響收支預算的編制結果。
　　總之，醫院應在科學預測各種內外因素對醫院收支影響的前提下，科學合理編制年度預算，堅持量入為出、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則，全面反映醫院財務狀況。
　　（二）預算審批集體決策，程序規范
　　預算是關系到醫院運營發展的重大事項，必須集體決策。新財務制度對預算審批流程要求進一步細化，突出預算審批集體決策，明確醫院編制預算要經院長辦公會討論通過。預算的編制與審批、審批與執行、執行與考核等業務不相容崗位應分離，形成內部牽制，確保預算的實效性，避免形式化。由于預算經醫院決策機構審議通過后上報主管部門，在醫院管理層面就應對醫院預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩妥性等進行認真討論審查，有力地維護醫院預算的嚴肅性和執行的約束力。
　　（三）預算執行嚴格到位，責任明確
　　預算執行貫穿于整個預算年度的始終，是預算管理的核心和關鍵環節。如果不嚴格執行預算，編制的預算沒有任何意義，醫院收支活動就具有盲目性，就會影響醫院的平穩發展。
　　醫院執行嚴格到位的一項重要保證就是責任明確。財務部門應嚴格執行已批復的預算，設專人監督、統計預算執行情況，可利用專門的預算管理軟件進行此項工作。每筆報銷不僅將預算逐級分解，指標下達到具體的職能部門和末級科室，每月或每季度反饋預算執行進度情況的分析及對比，發現異常及時查找原因。相關部門也應配備至少一名兼職預算管理員，協助部門領導管理本部門預算，包括記錄預算執行情況，分析超支或減支原因，隨時掌握預算執行進度。另外，審計、監察部門有權對預算執行情況進行監督。
　　（四）預算調整剛柔并舉，適度合規
　　預算調整本著加強財務管理，更加合理配置資源的目的，把握“財政部門核定的財政補助等資金預算及其他項目預算執行中一般不予調整，如遇特殊情況須經批準后方可調整”的原則，關鍵在于剛柔并舉，適度合規。對于由國家實施重大政策措施和國家財政收支情況發生變化以及事業計劃和收支標準調整，且對經批復的預算發生較大影響的，醫院按法定程序調整預算。
　　（五）決算編報真實完整，準確及時
　　醫院按照主管局和財政部門決算編制要求編制決算，遵循統一編制口徑，完成決算前全部清理工作，做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。決算是預算執行情況的整盤反映，其關鍵在于真實、完整、準確地反映醫院資金資產運營情況和財務收支結果。
　　（六）預算分析考核及時準確，公平合理
　　加強預算分析和考核，預算管理才有實際意義。醫院由專職部門制定績效考核辦法，成立績效考核小組，依據績效考核指標體系，運用科學適宜的方法，對科室部門的預算執行情況，預算執行結果、成本控制目標實現情況，業務工作效率、資金使用情況，資金使用效益等進行客觀、公正的綜合考核評價，考核結果與各級責任人和員工的經濟利益掛鉤，作為實行獎懲的重要依據，做到獎懲分明、公平合理。
　　綜上，全面預算管理是全部門、全過程、全方位地進行預算編制、審批、執行、調整、分析和考核的動態管理。具體管理過程中，既要全面，又要靈活；既要統一，又要保證重點；既要量入為出，又要留有余地，從而達到降低成本，有效運用資金的目的。
　　
　　【參考文獻】
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