骨質疏松癥疼痛原因臨床分析

　　摘 要：目地：探討骨質疏松引起疼痛的原因，尋找骨質疏松疼痛治療的合理途徑。方法：X線平片觀察壓縮椎體的數量、部位和程度，ECT判斷椎體骨折的時間，神經阻滯確定疼痛產生的部位。結果：200例患者843個椎體骨折，286個產生疼痛，疼痛椎體比例占33.93%；骨折椎體225個有核素濃集，199個產生疼痛，疼痛椎體比例占88.44%；疼痛產生于一個椎體的患者137例，占患者總數的68.50%；52例患者112個椎體既往發生骨折時，患者未感知疼痛；88.10%的無核素濃集患者，對脊神經后支阻滯有顯著效果；對脊神經后支阻滯有顯著效果的患者，有83.33%的患者疼痛產生于脊柱畸形最嚴重的部位；經脊神經后支阻滯無顯著效果的158例患者，對硬膜外神經阻滯有顯著效果。結論：脊椎壓縮性骨折必須達到一定的速度和程度才會引起疼痛，脊椎小關節及后柱軟組織受損是骨質疏松患者陳舊性壓縮性骨折引起疼痛的主要原因。
　　關鍵詞：骨質疏松；疼痛原因；臨床分析
　　中圖分類號：R68文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）05-0024-02
　　
　　疼痛是骨質疏松癥的重要臨床表現，但骨質疏松不是必然疼痛，骨質疏松的程度與疼痛的程度也不成正比［1］。通過對本院骨質疏松癥疼痛住院患者進行臨床分析，探討骨質疏松引起疼痛的原因，以尋找治療骨質疏松疼痛的合理途徑。
　　1 一般資料
　　1.1 資料與方法 選擇本院自2006年1月~2010年8月收治的骨質疏松癥疼痛患者共200例。病例入選標準：（1）年齡65歲以上；（2）骨礦密度（BMD）測量T值≤–2.5個標準差；（3）X線檢查有典型骨質疏松改變，有一個以上椎體壓縮性骨折；（4）口述描繪評分法（VRS）12級評分6分以上；（5）排除椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、感染性疾病及繼發性骨質疏松癥。其中男83例，女117例，年齡65～82歲，平均74歲。
　　1.2 方法 攝胸腰椎X線正、側位平片；全身核素骨掃描（ECT）檢查；診斷性神經阻滯確定產生疼痛的部位，方法：（1）根據脊神經解剖分布與疼痛特征、脊柱叩痛、脊椎小關節壓痛、豎脊肌彈撥疼痛、椎體壓縮、椎體核素濃集、脊柱后突或側彎畸形的部位綜合判斷，初步確定產生疼痛的脊椎；（2）患者取俯臥位，選擇病變脊椎及上下相鄰脊椎所對應的脊神經后支同時阻滯。單側疼痛，阻滯疼痛側；雙側疼痛，兩側同時阻滯。在C臂透視下定位，在神經刺激儀引導下穿刺，穿刺點選擇在上關節突與橫突的夾角，針尖至骨纖維孔周圍尋找神經，出現豎脊肌搐動后標志穿刺到位，每點注入1%利多卡因1 mL。神經阻滯后10 min，測量靜止和運動疼痛的VRS評分；（3）脊神經后支阻滯后VRS評分≥2分的患者，90 min后行一次性硬膜外神經阻滯。操作：選擇病變脊椎的上或下棘間進針，用7號腰穿針穿刺，進入硬膜外腔后，開口向病變椎體方向緩慢推注1%利多卡因3 mL，測量麻醉平面相符，無腰麻癥狀，循環系統穩定后，測量靜止和運動疼痛的VRS評分，VRS評分≥2分者，重新檢查產生疼痛的病源，并對新的可疑痛源再進行神經阻滯，直至VRS評分≤2分。體質虛弱的患者，可擇日再行診斷性治療。
　　1.3 觀察指標 X線平片觀察壓縮椎體的數量、部位和程度；ECT（近期椎體壓縮的指標）觀察核素濃集椎體的數量與部位；診斷性治療：對比神經阻滯前后靜止和運動疼痛的VRS評分，神經阻滯后禁止和運動疼痛的VRS評分均≤2分為顯著效果，VRS評分均≥2分為效果不顯著。
　　2 結果
　　200例患者共843個椎體有壓縮性骨折，其中286個椎體產生疼痛，疼痛椎體占33.93%；162例患者的225個骨折椎體有核素濃集，其中199個椎體產生疼痛，疼痛椎體占88.44%；壓縮程度最嚴重的椎體產生疼痛153例，占患者總數的76.5%；200例患者中疼痛產生于一個脊椎的患者137例，占患者總數的68.50%；52例患者是首次疼痛發作，其中175個椎體有壓縮性骨折，112個椎體在既往發生骨折時患者未感知疼痛；38例ECT檢查椎體無核素濃集的患者中，37例經脊神經后支阻滯后有顯著效果，占無核素濃集患者總數的88.10%；200例患者42例對脊神經后支阻滯有顯著效果，158例對硬膜外神經阻滯有顯著效果；分別占患者總數的21%和79%，脊神經后支阻滯有顯著效果的患者，35例疼痛產生于脊柱后突或側彎最嚴重的部位，占顯著效果患者的83.33%。
　　3 討論
　　骨折引起骨痛是長期以來人們對骨質疏松引起疼痛最基本的認識［2~3］。疼痛范圍廣，臨床癥狀重，體征少，運動痛明顯是骨質臨床特征［4~5］。
　　本臨床研究表明，骨質疏松癥患者雖然疼痛范圍廣泛，但產生疼痛的病源多數局限在少數脊椎。新鮮的椎體壓縮性骨折是產生疼痛的主要原因，但多數椎體在發生椎體壓縮性骨折的過程中，患者未感知疼痛。陳舊性的椎體壓縮性骨折，疼痛主要產生于脊柱的后柱，即腰椎小關節或受脊神經后支支配的軟組織；產生的部位多數發生在脊柱后突或側彎最嚴重的節段。新鮮的椎體壓縮性骨折，對脊神經后支阻滯效果不好，說明疼痛主要產生于脊柱的前柱，即壓縮椎體及其鄰近組織。
　　綜上所述，是否引起疼痛主要取決于兩個因素：（1）骨骼因素：脊椎壓縮性骨折必須達到一定的速度和程度才會引起疼痛。骨骼的感覺神經主要分布在骨膜，只有在一定的時間內達到一定的骨折程度時，刺激強度才能達到激惹骨膜或鄰近組織的感覺神經而引起疼痛。緩慢發生的骨折，即使程度嚴重也不一定出現疼痛；（2）軟組織因素：骨骼的主要功能是支撐和保護，骨折的最大危害是破壞這了兩大功能。椎體的壓縮使前柱的承重功能向后柱轉移，小關節的負荷加大，關節囊周圍的軟組織易于受到損傷，如，關節囊、韌帶和短肌肉，這些組織在維持脊柱穩定中的作用最大，緩沖能力也最弱。軟組織受損是骨質疏松患者陳舊性壓縮性骨折引起疼痛的主要原因。
　　本研究提示，促使骨膜產生刺激或脊椎小關節出現活動，是檢出骨質疏松疼痛源的有效途徑，叩擊脊柱可能是有效的檢查方法。ECT檢查對確定痛源有較高的陽性率。脊柱力學結構改變嚴重的脊椎節段是痛源的重點檢查部位。對陳舊性壓縮性骨折患者，脊椎小關節及周圍軟組織是治療重點。對新鮮的壓縮性骨折患者，應及早選擇椎管內治療，以緩解椎體的骨膜激惹癥狀。
　　
　　參考文獻：
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