破解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難題

王 昕 華天姿 吳 瑕

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)人民大學(xué)，北京 100872）

破解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難題

王 昕1華天姿2吳 瑕1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)人民大學(xué)，北京 100872）

我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了巨大成效，帶來許多良性的改變，這是主要趨勢(shì)。當(dāng)然，也存在一些消極因素：醫(yī)療費(fèi)用日益高漲、參保者負(fù)擔(dān)依然很重；醫(yī)保制度健康發(fā)展受到實(shí)施過程中的不公平與效率低等問題的嚴(yán)重困擾，醫(yī)療資源浪費(fèi)巨大；“三亂”現(xiàn)象沒有得到根本緩解，某些地方醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支嚴(yán)重。本文旨在分析闡述城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中存在的問題及解決措施。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，建立有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，是我們不懈的追求。

醫(yī)療保險(xiǎn)；改革；城鎮(zhèn)；困境；發(fā)展思路

作為社會(huì)發(fā)展的安全制度之一，社會(huì)保障制度為社會(huì)成員提供最基本的生活保障，對(duì)于保護(hù)勞動(dòng)生產(chǎn)力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，都具有極其重要的作用。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求，切實(shí)解決老百姓“看病難，看病貴”的難題。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的深化，醫(yī)保制度改革正逐步成為一個(gè)熱點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也是黨中央、國(guó)務(wù)院高度關(guān)注的民生問題［1］。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的困境

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重視不夠。盡管目前大多數(shù)醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，但各醫(yī)院對(duì)其隸屬關(guān)系、崗位設(shè)置、人員安排及開展工作大不相同。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理大多停留在應(yīng)對(duì)監(jiān)督檢查和一般性事務(wù)處理階段，究其原因，很大程度上與醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與自身關(guān)系及醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)與任務(wù)認(rèn)識(shí)不十分清楚有關(guān)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)水平低，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面雖然逐年擴(kuò)大，但水平仍不高。基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。這一措施雖然制約了醫(yī)療服務(wù)需求方的成本，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員，起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，最高支付限額偏低，實(shí)際上加大了自費(fèi)醫(yī)療比重，保險(xiǎn)的作用并不明顯。還有就是職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重。大多參保病人的住院費(fèi)用處在大額救助基金支付段中，自付比例不再遞減，且退休人員不再減半負(fù)擔(dān)，有的甚至扣除一些不在規(guī)定范圍的費(fèi)用后，連起付線都無法超過，而且達(dá)到所規(guī)定的大額的人數(shù)非常少。另外，超基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比重相對(duì)較大，個(gè)人與企業(yè)難以承受沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，間接阻礙了國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革的步伐。

3.城鎮(zhèn)醫(yī)保改革沒有改變醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素［2］，都使醫(yī)療資源配置顯得很不合理，造成巨大浪費(fèi)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，由于病人在不同級(jí)別醫(yī)院看病的自付比例沒有差異或差異很小，使病人沒有得到合理分流。具體體現(xiàn)在一級(jí)醫(yī)院門診人數(shù)、住院人數(shù)明顯減少，二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人次下降明顯，三級(jí)醫(yī)院患者大量增多。另外，一級(jí)醫(yī)院配藥的患者數(shù)量也大大增加。這就導(dǎo)致了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源被過度使用，而一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源過度閑置［3］，所以，城鎮(zhèn)醫(yī)保改革沒有改變醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重這一現(xiàn)狀。

4.部分醫(yī)院統(tǒng)籌基金超支嚴(yán)重，“三亂”現(xiàn)象依然存在。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，當(dāng)醫(yī)院的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等行為就成了一種必然現(xiàn)象。通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，增加藥品收入，這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求［4］。有些醫(yī)院亂收病人，甚至傷風(fēng)、感冒也要求患者住院治療，或者亂檢查、重復(fù)檢查。有的醫(yī)院不合理開藥，不依據(jù)病情而是區(qū)別對(duì)象下處方（若是公費(fèi)醫(yī)療就開大處方）。還有一種情況就是亂收費(fèi)，也有的醫(yī)院和患者共同合作，將醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人支付比例較多的檢查項(xiàng)目分解，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付?？梢?，醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，“三亂”現(xiàn)象依然存在，根本的解決辦法就是建立完善的、能夠適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的醫(yī)療體制，建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)圈。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善的發(fā)展思路

1.完善對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理體制，促進(jìn)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理。醫(yī)保部門要經(jīng)常抽查醫(yī)院處方、醫(yī)囑、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、價(jià)格及收費(fèi)憑證等，根據(jù)審查結(jié)果有權(quán)延期支付或拒付結(jié)余醫(yī)療費(fèi)用，甚至取消其定點(diǎn)醫(yī)療單位資格［5］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，國(guó)家下放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限，取消政府定價(jià)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)保部門的權(quán)利將不僅是審查醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量，還將有權(quán)參與服務(wù)價(jià)格的協(xié)商制定與監(jiān)督檢查。加強(qiáng)內(nèi)部審核，設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l例，形成自我審核檢查、自我約束機(jī)制，建立與醫(yī)保規(guī)定掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。

2.解決困難企業(yè)職工享有基本醫(yī)療保障問題。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，相當(dāng)一部分企業(yè)面臨虧損倒閉，所屬職工并未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所在企業(yè)又無力支付醫(yī)療費(fèi)用。因此，對(duì)困難企業(yè)可適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，允許先建立統(tǒng)籌金，暫不征收個(gè)人賬戶基金，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療待遇。對(duì)無力參保的困難企業(yè)，要想方設(shè)法建立社會(huì)醫(yī)療救助，解決一部分困難職工的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，這還需要進(jìn)一步探索，找到切實(shí)可行的途徑，解決這些人員的醫(yī)療消費(fèi)問題。

3.建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行管理，制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。對(duì)于那些不符合藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，使醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)用進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)。中國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購(gòu)，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購(gòu)的范圍。鑒于醫(yī)院的行為對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利實(shí)施起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院有義務(wù)且必須執(zhí)行國(guó)家實(shí)施的改革政策［6］。

4.解決好藥品虛高定價(jià)問題。近年來，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，藥品費(fèi)用虛高定價(jià)，造成醫(yī)院發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展的不相適應(yīng)，這急需政府部門出臺(tái)切實(shí)可行的政策進(jìn)行限制［7］，爭(zhēng)取衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障部門的支持，共同研究探索付費(fèi)體系改革問題，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)新政策的推行，也有利于減輕對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理的阻力。藥品的定價(jià)必須由國(guó)家省級(jí)有關(guān)部門確定，地（市）級(jí)以下主管部門不得制定藥品價(jià)格［8］。同時(shí)要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國(guó)家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對(duì)已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，檢查企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。對(duì)于那些列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要及時(shí)復(fù)查價(jià)格，以確定藥品的定價(jià)符合藥品市場(chǎng)實(shí)際情況。另外，所有藥品生產(chǎn)企業(yè)，要將政府規(guī)定藥價(jià)印刷在藥品的外包裝上。

5.適當(dāng)調(diào)整職工個(gè)人自付費(fèi)用的結(jié)構(gòu)。推進(jìn)全民醫(yī)療保障制度的目的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的合理分擔(dān)，這也是解決老百姓 “看病貴”問題最重要的措施。2000年到2006年6年期間，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用從4586.6億元上漲到9843.3億元，上漲幅度為114.6%。從2000年到2007年7年期間，我國(guó)居民總收入平均增長(zhǎng)速度為11.2%，工資平均增長(zhǎng)速度為11.6%，其中國(guó)有單位的工資總額從2000年的 7612.9億元上漲到 2007年16291.4億元，上漲幅度為11.40%（歷年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒）［9］。數(shù)據(jù)可以看出，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出無論是從總額還是從相對(duì)額角度來說，其上漲幅度都高于衛(wèi)生總費(fèi)用支出的指標(biāo)，同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出上漲幅度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過職工工資收入上漲幅度。這也是造成社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生不滿的因素之一。因此有必要適當(dāng)?shù)亟档歪t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)人民群眾最基本的醫(yī)療保障。

6.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少個(gè)人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是長(zhǎng)期的過程，醫(yī)院應(yīng)積極配合，加強(qiáng)全面質(zhì)量建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，降低醫(yī)療成本，減少非醫(yī)療性開支，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)［10］。在現(xiàn)代信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣也應(yīng)該對(duì)之進(jìn)行充分的利用。建立數(shù)據(jù)庫(kù)和支付網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的資金管理既方便，又提高效率。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化的同時(shí)，也有利于對(duì)資金情況的監(jiān)督、預(yù)測(cè)。信息系統(tǒng)是醫(yī)療保障體系的重要基礎(chǔ)設(shè)施，要加強(qiáng)基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)；加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)。積極推廣“一卡通”，加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目代碼，統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作軟件。數(shù)據(jù)庫(kù)的管理方式，也有利于保護(hù)患者的隱私，避免數(shù)據(jù)冗余無序，降低大量管理成本。在這種情況下，更多的資金能夠被直接用到患者身上，極大地提高了資金的利用效率，節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)，也減輕了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。可見，這種方式是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率的有效方法。

醫(yī)保體制改革最重要的內(nèi)容就是建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，本次改革抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費(fèi)用虛高不下的癥結(jié)。搞好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距。最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一，是我們不懈的追求。醫(yī)保部門與醫(yī)院基于社會(huì)目的的一致性，應(yīng)該共同努力，積極尋求既能協(xié)調(diào)配合、又能監(jiān)督制約的共同發(fā)展之路。

改革是要看方向的，是要看為誰(shuí)而改，為何而改，只有符合最廣大人民群眾利益、符合事物發(fā)展內(nèi)在規(guī)律的，才是真正的改革。成功改革的陣痛，不僅需要道德的救贖，還迫切需要體制的療治。中國(guó)醫(yī)療改革在艱難探索的過程中已經(jīng)取得了一定的成效，但是整個(gè)醫(yī)改仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)隨保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以及社會(huì)各方面配套改革的成長(zhǎng)狀況而變化，這就需要我們?cè)趯?shí)施過程中不斷探索和創(chuàng)新，建立有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。

［1］楊寶賢.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)思考與實(shí)踐［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（7）.

［2］姜新旺，黃勁松.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制［J］.軟科學(xué)，2005，（1）.

［3］吳愛平，龔幼龍.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2003，（6）.

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［5］巨秀梅.綜合醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的對(duì)策［J］.甘肅科技，2008，（8）.

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［7］林敏，趙俊.全民醫(yī)保視角下醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院良性互動(dòng)關(guān)系的思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（4）.

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責(zé)任編輯 宮秀芬

F842.0

A

1672－2426（2011）05－0052－02

王 昕（1968－），女，遼寧沈陽(yáng)人，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理教研室副教授、博士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究。

華天姿（1989－），女，黑龍江哈爾濱人，中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院本科學(xué)生。

吳 瑕（1987－），女，黑龍江哈爾濱人，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)92期七年制學(xué)生，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)研究。