脊髓損傷后尿潴留的針灸治療進(jìn)展

陳榮良(綜述)，全仁夫(審校)

(1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州310053;2．蕭山中醫(yī)院骨科，杭州311201)

在我國(guó)，伴隨著交通運(yùn)輸、建筑、采礦等工業(yè)的迅猛發(fā)展，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)正處于高發(fā)期，嚴(yán)重影響患者本人、家庭成員、社區(qū)的生產(chǎn)、生活。可喜的是，得益于救治技術(shù)的進(jìn)步，SCI患者早期病死率有了顯著的下降。膀胱功能障礙是SCI患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，亦是臨床難題之一，常引起嚴(yán)重的尿失禁、尿潴留、尿路感染和尿毒癥，甚至殃及腎臟，引起腎衰竭。有調(diào)查表明，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是SCI患者后期死亡的主要原因［1］。

因此解決SCI后膀胱功能障礙問(wèn)題對(duì)降低病死率，提高生存質(zhì)量有著非常重要的意義。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，SCI后出現(xiàn)的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙80%表現(xiàn)為尿潴留［2］。對(duì)SCI患者采用無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿技術(shù)，使得膀胱周期性擴(kuò)張和排空，接近生理狀態(tài)，大大減少了感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。間歇性導(dǎo)尿術(shù)目前已成為大家所認(rèn)同的解決SCI后尿潴留的較為行之有效的方法。但常規(guī)的間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后尿潴留治療時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)大，患者生活質(zhì)量受到影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱(chēng)針灸治療SCI后尿潴留取得了滿(mǎn)意的效果，在此就針灸治療 SCI后尿潴留的進(jìn)展及其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1 SCI后尿潴留的病理機(jī)制

正常人的排尿是一個(gè)復(fù)雜的反射活動(dòng)［3］，既受大腦皮質(zhì)高級(jí)排尿中樞和脊髓初級(jí)排尿中樞的控制，又要受周?chē)窠?jīng)的支配。有三組參與其中:副交感神經(jīng)在排尿過(guò)程中起主要作用，副交感神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支來(lái)自脊髓S2～S4，經(jīng)骨盆神經(jīng)和骨盆神經(jīng)叢而達(dá)膀胱及后尿道的平滑肌;感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在同一水平(S2～S4)進(jìn)入脊髓。當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)可使逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松弛，引起排尿。交感神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支來(lái)自脊髓T11～L2，通過(guò)椎旁交感神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)叢，然后分為左右腹下神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢而達(dá)膀胱三角、膀胱頸部、后尿道、前列腺和精囊;感覺(jué)神經(jīng)達(dá)到脊髓T9～L2。交感神經(jīng)興奮則使逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，阻抑排尿;體神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支來(lái)自脊髓S2～S4，經(jīng)陰部神經(jīng)分布至尿道外括約肌、肛門(mén)外括約肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌和提肛肌;感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)經(jīng)同一水平進(jìn)入脊髓。它則起隨意性控制排尿的作用。所以，當(dāng)膀胱充盈到一定的程度(300～400 mL)時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激，反射沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞和大腦皮質(zhì)的高級(jí)排尿中樞，產(chǎn)生排尿欲，興奮副交感神經(jīng)，使逼尿肌收縮，膀胱頸內(nèi)括約肌放松，尿道外括約肌松弛，排出尿液。當(dāng)膀胱內(nèi)尿量減少到一定程度時(shí)，使膀胱壁的牽張感受器產(chǎn)生負(fù)反饋信號(hào)，交感神經(jīng)興奮，逼尿肌松弛、內(nèi)外括約肌收縮，排尿結(jié)束。由此可見(jiàn)，排尿過(guò)程中的任一環(huán)節(jié)的損傷或者中斷，均可引起排尿功能障礙［1］。

SCI后排尿功能障礙比較復(fù)雜，分類(lèi)的方法也較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。一般根據(jù)損傷脊髓節(jié)段分類(lèi)如下。

1．1 骶髓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷 位于骶髓的排尿中樞并未受到損害，膀胱本身功能也屬正常，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)［4］，膀胱壓力升高但持續(xù)時(shí)間短，膀胱容量減少，呈低順應(yīng)性膀胱;同時(shí)膀胱壓力升高可經(jīng)下腹神經(jīng)將交感神經(jīng)元的沖動(dòng)傳導(dǎo)至尿道括約肌，尿道旁橫紋肌發(fā)生保護(hù)性收縮，出現(xiàn)逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)為痙攣性膀胱。

1．2 骶髓損傷 排尿中樞受到損害，即控制膀胱平滑肌的副交感神經(jīng)反射消失，逼尿肌無(wú)力，膀胱容量增大，呈高順應(yīng)性膀胱［5］;同時(shí)控制尿道外括約肌的陰部神經(jīng)反射消失，尿道外括約肌肌力消失或明顯減弱，由于控制膀胱頸及近端尿道的交感神經(jīng)是正常的，引起內(nèi)括約肌等收縮，出現(xiàn)逼尿肌-尿道交感神經(jīng)性括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)為自律性膀胱。

2 中醫(yī)對(duì)SCI后尿潴留的認(rèn)識(shí)

脊髓損傷所引起的一系列癥狀在中醫(yī)屬“痿證”、“痿辟足”、“體惰”等范疇［6］。尿潴留在中醫(yī)屬“癃閉”。《靈樞·本輸》云:“三焦者，足少陽(yáng)太陰之所將，太陽(yáng)之別也，上踝五寸，別入貫?zāi)Y腸，出于委陽(yáng)，并太陽(yáng)之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則癃閉，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，癃閉則瀉之。”該病病位在膀胱，但與三焦、肺、脾、腎的關(guān)系密切。肺失其肅降，則不能通調(diào)水道，下輸膀胱;脾氣虛弱，則不能升清降濁;腎陽(yáng)虧虛，氣不化水，腎陰不足，濕熱凝結(jié)，均可引起膀胱氣化失常而形成癃閉。對(duì)癃閉的辨證首先要分清虛實(shí)，然后再權(quán)衡輕重緩急，進(jìn)行治療。SCI后尿潴留由外傷所引起，暴力傷及腰背，引起腰背氣機(jī)逆亂，血溢脈外，膀胱氣機(jī)阻滯，更兼督脈受傷，督脈主一身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，膀胱氣化失司，見(jiàn)為排尿困難之實(shí)證;而損傷日久［7］，腎氣虧虛，精氣生化乏源，不能溫煦機(jī)體，更加重了尿潴留;且脾主運(yùn)化水液，肺主通調(diào)水道，久臥傷脾，淤血阻滯其運(yùn)化和升清降濁，加之該病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜致肝氣不舒形成肝郁氣滯［8］，故該病后期多為以虛為主的虛實(shí)夾雜證型。

3 針灸應(yīng)用于SCI后尿潴留

針灸是中華瑰寶之一，具有調(diào)整陰陽(yáng)，通調(diào)經(jīng)脈，氣至病所的功效。在國(guó)內(nèi)，臨床上用于治療SCI后尿潴留多有報(bào)道。

使用10～100 mm不等的毫針，不同規(guī)格毫針在治療該病中，療效是否有差異，尚待臨床研究論證。電針已經(jīng)成為主流，電針刺激多以病人耐受為度，而張保朝提及電針儀使用時(shí)，應(yīng)調(diào)整脈沖頻率及電流至病人出現(xiàn)明顯的肛門(mén)及會(huì)陰肌肉節(jié)律性收縮為止［9］。至于此方法是否有特異性，還需要進(jìn)一步研究來(lái)證明。

多數(shù)文獻(xiàn)都提出在針刺操作時(shí)要得氣，使氣至病所。如針刺秩邊時(shí)，醫(yī)者應(yīng)覺(jué)指下沉緊，同時(shí)患者覺(jué)麻脹感放散至整個(gè)會(huì)陰部及尿道為佳［10］;針刺次髎時(shí)要求觸電樣針感放射至?xí)帲?1］;針刺陰陵泉、三陰交要求使針感上行;針刺的關(guān)鍵是要得氣，這對(duì)療效有直接影響［12］。

在取穴中，有的采用循經(jīng)取穴，膀胱經(jīng)和督脈使用最多;有的以局部取穴為主，腰骶部和臍下小腹為多;有的采取經(jīng)驗(yàn)穴，如提托穴［13］、“環(huán)中王”穴［14］等。其中，文獻(xiàn)報(bào)道中針灸的主穴包括:關(guān)元穴［15，16］、八髎穴［17］、陰陵泉、三陰交［18］、曲骨［19］、中極［20］、夾脊穴［21］、秩邊［22］等。

“關(guān)元”是人之元陰元陽(yáng)關(guān)藏之所，為強(qiáng)壯要穴，具有固本培元、助陽(yáng)化氣之功。從解剖學(xué)的角度，關(guān)元穴位于下腹部，而膀胱位于盆腔之中，針感易于傳導(dǎo)至膀胱。電針關(guān)元穴可以降低引起尿潴留大鼠膀胱逼尿肌收縮的最小張力、增加其收縮頻率，即提高逼尿肌興奮性。電針刺激關(guān)元穴，一方面可以被動(dòng)引起逼尿肌及膀胱括約肌肉節(jié)律的收縮運(yùn)動(dòng)，增加兩者間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成;另一方面由于反射性刺激興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進(jìn)兩者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，完成排尿反射［16］。

八髎穴屬膀胱經(jīng)的腧穴，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。穴位解剖位置為骶骨神經(jīng)八孔，所傳出的神經(jīng)，內(nèi)支配子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器，外分布于前后二陰。電針經(jīng)穴孔直接刺激骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，被動(dòng)引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌肉節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，增加兩者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成;同時(shí)電針刺激神經(jīng)傳入纖維，反射性興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進(jìn)兩者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成排尿反射。

三陰交系肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴，具有疏泄、開(kāi)合、運(yùn)化作用，刺之能疏通三經(jīng)經(jīng)氣，通調(diào)下焦氣機(jī)而利小便。三陰交穴部位皮膚有隱神經(jīng)分布，屬L4神經(jīng)節(jié)段，深層長(zhǎng)屈肌及趾長(zhǎng)屈肌屬L5S1神經(jīng)節(jié)段支配。陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，脾經(jīng)合穴五行屬水，又“合治內(nèi)腑”，故本穴善治因脾失運(yùn)化所導(dǎo)致的多種水濕之證［23］。穴位解剖位置為在脛骨后緣和腓腸肌之間，比目魚(yú)肌起點(diǎn)上;前方有大隱靜脈，膝最上動(dòng)脈，最深層有脛后動(dòng)、靜脈;布有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)本干，最深層有脛神經(jīng)，屬L5、S1～2神經(jīng)節(jié)段。推測(cè)電刺激通過(guò)反射弧到脊髓后根激發(fā)腰骶部排尿中樞，引起反射性排尿。

曲骨穴別名尿胞穴，任脈的水濕在此云集于天之下部，膀胱腑水液的聚集之地。本穴氣血不僅有任脈吸熱上行的水濕之氣，同時(shí)亦有厥陰肝經(jīng)飄散而至的水濕風(fēng)氣，故為任脈足厥陰之會(huì)［24］。穴位解剖為在腹白線(xiàn)上;有腹壁下動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈的分支;布有髂腹下神經(jīng)分支。位居膀胱體表，電針經(jīng)穴孔直接刺激膀胱，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，增加二者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成。

中極穴為任脈和足三陰的交會(huì)穴，任脈 的小腹部俞穴，乃膀胱經(jīng)氣聚集之處，中極又為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之募穴，有補(bǔ)腎培元，通利膀胱氣機(jī)，增氣化，開(kāi)水道之功效。穴位解剖:淺層主要布有髂腹下神經(jīng)的前皮支和腹壁淺動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦АＩ顚佑绪母瓜律窠?jīng)的分支。針刺中極穴位可使膀胱收縮，內(nèi)壓升高，膀胱壁壓力感受器興奮，沖動(dòng)傳入脊髓骶段和大腦皮層，反射性地引起逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌舒張，尿液排放［25］。

夾脊穴所在恰是督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處，夾脊穴于此聯(lián)絡(luò)溝通二脈，具有調(diào)控二脈的樞紐作用，針灸夾脊穴時(shí)能起到調(diào)節(jié)兩經(jīng)的整合作用。從解剖學(xué)的角度看，發(fā)現(xiàn)穴位在橫突間的韌帶和肌肉中，穴位的附近有相應(yīng)的脊神經(jīng)后支及伴行的動(dòng)靜脈叢分布。其在分布上與神經(jīng)節(jié)段關(guān)系最為密切，針刺夾脊穴不但可影響脊神經(jīng)后支，還可波及前支，前支與交感神經(jīng)干相聯(lián)系，能影響交感神經(jīng)。猜測(cè)在治療尿潴留時(shí)，通過(guò)針刺腰部夾脊穴，影響交感神經(jīng)，以解除逼尿肌痙攣，協(xié)調(diào)收縮節(jié)律，促進(jìn)排尿。

秩邊穴位于臀部，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有疏通膀胱經(jīng)脈的作用。該穴位于人體的臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁開(kāi)3寸。深層為臀下神經(jīng)及股后皮神經(jīng)，外側(cè)為坐骨神經(jīng)。可能是電針刺激S4神經(jīng)根，影響位于骶髓的初級(jí)排尿中樞，促進(jìn)排尿節(jié)律形成。

由上可見(jiàn)，針灸對(duì)泌尿系統(tǒng)的作用途徑可能有:直接刺激腰骶部神經(jīng)根，對(duì)位于腰骶髓的排尿中樞、副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)產(chǎn)生影響;刺激遠(yuǎn)部神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)電傳導(dǎo)，影響位于腰骶髓的排尿中樞;刺激膀胱及其周?chē)饔糜诒颇蚣　⒗s肌等，促進(jìn)排尿。

4 展望

目前，針灸作為一種傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段，對(duì)SCI后尿潴留確有較好的防治作用，且經(jīng)濟(jì)、易操作、有效，為中國(guó)百姓所接受。但SCI后的膀胱功能障礙常與其他疾病并存，臨床癥狀復(fù)雜，故單一的介入方法在這一疾病的治療上是不現(xiàn)實(shí)的，這就使針灸在治療此類(lèi)疾病的特異性的證明上產(chǎn)生了相當(dāng)?shù)碾y度。神經(jīng)原性膀胱功能障礙公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為尿墊試驗(yàn)和尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(包括尿流率、膀胱壓力容積、尿道壓力分布、括約肌肌電圖等)，然而目前的研究在療效評(píng)價(jià)時(shí)多采用自定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或舊方法，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。此類(lèi)研究常過(guò)高估計(jì)試驗(yàn)的療效，從而使試驗(yàn)結(jié)果不能達(dá)到完全客觀和正確，造成偏倚。當(dāng)然，相信通過(guò)進(jìn)一步持續(xù)深入的研究，闡明作用機(jī)制，優(yōu)選作用穴位，制訂療效評(píng)價(jià)機(jī)制，針灸治療SCI后尿潴留擁有廣闊的前景。

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