無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術86例臨床分析

王 銘，米 雄

(陜西航天醫院外科，西安710025)

隨著腹腔鏡技術發展，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appenectomy，LA)以微創、痛苦小、康復快的優點被外科醫師和患者接受。本研究從2009年7月至2010年12月為86例患者行無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術，手術操作孔采用5 mm套管，闌尾系膜及闌尾根部采用腹腔鏡腔內打結，7號絲線結扎法，無需鈦夾取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年7月至2010年12月我科共完成應用無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術86例，男32例，女54例，年齡15～62歲，平均29．2歲。病理報告慢性闌尾炎28例，急性單純性闌尾炎37例，急性化膿性闌尾炎12例，急性壞疽性闌尾炎9例。患者合并膽囊息肉、膽囊結石、附件囊腫、腸粘連、腹股溝疝疾病等共8例。

1．2 手術方法 常規備皮，術前患者排盡小便，不需留置導尿管，采用氣管插管全麻。建立氣腹穿刺置入器械:于臍部穿刺建立氣腹，壓力為12～14 mm Hg，臍上或下緣切口10 mm置入腹腔鏡頭，兩個操作孔分別在左右恥骨聯合上方陰毛區，使用5 mm穿刺套管，穿刺該兩處時trocar指向闌尾位置，避免損傷膀胱;闌尾可由臍部戳孔取出。恥骨聯合上方右側5 mm穿刺口為操作孔，恥骨聯合上方左側5 mm穿刺口為輔助操作口。患者取頭低足高位，左傾斜10°～25°，充分暴露回盲部。首先探查腹腔，女性注意探查子宮、附件。沿結腸帶尋找闌尾，用分離鉗分離闌尾周圍的粘連，用無創操作鉗將闌尾根部向上提起，保持一定張力，分離鉗穿通闌尾系膜根部，并擴大該孔，用7號絲線于闌尾系膜根部雙重腔內打結結扎闌尾系膜，遠端距結扎線0．5 cm用電凝鉤凝斷系膜，在距盲腸約0．3 cm雙重結扎闌尾根部，兩結扎線間距＜0．3 cm，防止形成殘腔，大鈦夾于遠端夾閉闌尾，于結扎線與鈦夾間剪斷闌尾并電灼闌尾殘端黏膜，不包埋殘端。無創操作鉗夾住闌尾，引導入臍部10 mm戳孔，同時退出腹腔鏡頭，取出闌尾。如闌尾腫大＞10 mm，取出困難時，可放入小塑料袋，將闌尾置入小塑料袋內，從臍部撐大戳孔后拉出。腹腔膿液較少時，用小紗布塊拭凈即可;若腹腔內膿液較多時，吸凈膿液并用生理鹽水或甲硝唑沖洗，必要時放置腹腔引流。然后檢查戳口是否有出血，沖洗腹腔，解除氣腹。縫合腹壁各戳口，結束手術。

2 結果

86例全部順利完成，其中急診手術62例，擇期手術24例，手術時間31～82 min，平均41．5 min。無中轉開腹，對合并其他疾病的8例患者在增加1～2個戳孔后完成手術，術后當天或術后第1天腸功能恢復，術后2～5 d出院，平均3 d。隨訪1～16個月，患者恢復良好，均無明顯不適癥狀，無出血、穿刺孔感染等并發癥發生。

3 討論

LA已經開展了20余年，其臨床應用價值已取得認可，與傳統的開腹闌尾切除術相比具有損傷小、恢復快、并發癥少、術后瘢痕不明顯并且便于探查其他疾病的優點;同時腹腔鏡探查對于術前診斷不明確的疾病也可以在診斷后采取相應的措施在腹腔鏡下處理，避免切口的延長或另作切口;并且在異位闌尾的診治較開腹手術更具有以上的優勢;此外腹腔鏡闌尾切除術的盆腔粘連較開腹手術低，使闌尾術后女性不孕的發生率明顯減少［1］。

3．1 小操作孔的應用 LA的優點之一是瘢痕小，選擇臍部10 mm戳孔放置腹腔鏡，術后少有瘢痕。另外兩個戳孔在恥骨聯合上陰毛區內，陰毛覆蓋后切口隱蔽。由恥骨聯合上方左側陰毛區戳為輔助操作孔，主要用以牽引闌尾。在恥骨聯合上陰毛區右側為主操作孔。以上方法可使操作孔更隱蔽、更美觀。

3．2 無鈦夾闌尾系膜及闌尾根部的處理 LA的關鍵是闌尾系膜、殘端的處理。術中不能用電凝器簡單的處理闌尾系膜血管，必須采用鈦夾夾閉或絲線結扎［2］。目前比較普遍的方法有:超聲刀法、鈦夾法、雙極電凝階梯電凝法。超聲刀法簡單、迅速，對于5 mm中、小血管可以直接切斷，然而限于其價格昂貴，在基層醫院極少使用。此外，還有雙極電凝階梯電凝法，此法簡單、經濟，然而操作不宜掌握，有一定的風險性。更多醫院使用3枚鈦夾或可吸收夾夾閉闌尾動脈及根部，除了增加患者經費負擔外，鈦夾長期留在體內對機體的影響一直是人們關心的問題。胡三元等［3］報道，鈦夾長期留置動物體內可能出現銹蝕，對四周組織能產生有害刺激和不良反應。鈦夾還會對 CT、磁共振成像等儀器檢查產生影響［4］。更為重要的是，對于某些闌尾根部粘連、系膜較短的病例，上鈦夾操作非常困難，不能完全排除術后出血風險。使用7號絲線來結扎闌尾動脈及闌尾根部，優點為:①普通絲線已被認為是對人體無損傷、安全可靠的材料;②避免了術后鈦夾摩擦刺激周圍組織產生腸粘連、疼痛不適;③絲線牢固，順利掌握打結技術后操作非常方便，尤其適用于闌尾系膜肥厚、短小者;④闌尾根部水腫、壞疽時鈦夾易產生切割作用，術后易脫落形成糞瘺，用普通絲線結扎可靠;⑤7號絲線長度8～10 cm，雙手持鉗進行腔內打結，雙重結扎闌尾根部及系膜，第一個結為外科結，避免滑脫，同時可以根據炎癥水腫的程度，控制用力的大小，逐漸用力，直至結扎可靠，操作熟練后對手術時間無明顯影響;⑥術中防止闌尾殘端過長。闌尾根部兩結扎線間距＜0．3 cm，防止術后形成殘腔。預防闌尾殘端過長的措施:正常闌尾位于盲腸三條結腸帶匯合處、回腸末段之后，可以從盲腸、回腸末段或回腸末段系膜來判斷。術中應充分利用左側傾斜體位，將小腸推向左側腹部，顯露闌尾全貌。闌尾根部保留長度應＜0．5 cm，術中可利用腹腔鏡器械(如電凝鉤前端橫臂部分)腹內腹外比照測量根部保留長度，減少目測誤差。

3．3 術中沖洗和腹腔引流的放置 術中沖洗徹底可明顯降低感染率和減少抗生素的使用［5］，腹腔鏡下沖洗更徹底，在沖洗時將體位改為頭高腳低以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。另外，放置引流管是預防術后腹腔感染及膿腫形成的良好措施，并可觀察有無出血及糞瘺，提高LA手術的安全性。引流管一般置于右髂窩由右下腹另戳孔引出，術后1～4 d拔除。感染較重者，可同時于盆腔放置引流管，由恥骨上戳口引出。

腹腔鏡闌尾切除術由于創傷小，康復快，并發癥少以及美觀等優點受到患者的歡迎。本組病例兩個操作孔均用5 mm套管，且位于陰毛覆蓋區，使切口更小、更隱蔽、更美觀。闌尾根部及闌尾系膜采用7號絲線腔內打結的方法，節省了手術費用，消除了鈦夾對人體的刺激以及術后CT、磁共振成像檢查的限制。闌尾由套管內或裝標本袋取出，不接觸切口，避免了切口感染的可能。且手術費用低廉，有利于腹腔鏡手術的開展，是一種較好的腹腔鏡闌尾切除術式。

［1］ Scgreiber JH．Early experience with laparoscopic appendectomy in women［J］．Surg Endosc，1987，113(1):3-4．

［2］ 中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組．腹腔鏡闌尾切除術常規［J］．腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):360．

［3］ 胡三元，張光永，于文濱，等．腹腔內留置鈦夾轉歸的實驗研究［J］．中華普通外科雜志，2004，19(7):438-439．

［4］ 李和坤，鐘復光，楊蘇錦，等．腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾可吸收夾留置體內影響的比較［J］．中華普通外科雜志，2000，15(9):545-546．

［5］ 張震波．腹腔引流在電視腹腔鏡切除術中的應用價值［J］．中國實用外科雜志，2001，21(2):112-113．