死亡肝病患者48例回顧性分析

劉海霞，陳峰云

(寶雞市中心醫院 1消化科，2血液科，陜西 寶雞721008)

各種終末期肝病是消化內科死亡病例中最常見的病種。現總結我科2007年1月1日至2010年6月30日，死亡肝病病例48例，旨在通過對此類疾病臨床資料的回顧性分析，提高臨床醫師對此類疾病的預見性，以期在今后能提高同類患者的救治成功率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年1月至2010年6月我科共有死亡肝病病例48例，其中男32例，女16例，年齡27～81歲，平均年齡58．0歲。住院天數為1～39 d，平均12．0 d，24 h死亡5例，48 h死亡7例，72 h死亡4例，72 h以上死亡32例。原發性肝癌20例(其中肝癌同時合并肝硬化17例)，單純肝硬化24例，膽管癌3例，肝轉移癌1例;41例肝硬化中乙型病毒性肝炎肝硬化24例，丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例，隱源性肝硬化7例。

1．2 研究方法 應用Child-Pugh分級對本組病例進行肝功能分級;統計肝病的并發癥和死亡原因及治療方法。

2 結果

2．1 肝功能分級及并發癥 肝功能Child-Pugh分級:B級6例，C級39例，資料不全無法分級3例。肝病各種并發癥:腹腔積液45例;消化道出血25例，其中大出血20例;肝性腦病21例;肝腎綜合征5例;嚴重肺部感染4例;自發性腹膜炎1例;肺栓塞3例，其中2例為原發性肝癌同時合并肝硬化，另1例為單純肝硬化;急性心肌梗死1例，無基礎心臟病，在使用三腔兩囊管期間突發廣泛前壁心肌梗死。

2．2 治療情況 肝病死亡病例單純給予內科藥物綜合治療40例;曾經使用三腔兩囊管6例;食管曲張靜脈套扎治療1例;同時應用三腔兩囊管和食管曲張靜脈套扎1例。

2．3 肝病死亡原因 上消化道大出血20例;肝性腦病13例;肝性腦病合并肝腎綜合征5例;肝性腦病合并惡病質3例;呼吸衰竭3例，其中2例發生肺栓塞;惡病質3例;心源性猝死1例。上消化道大出血共20例，平均年齡56．2歲，肝功能B級3例、C級15例、無法分級2例，平均住院4．8 d，平均輸注紅細胞懸液10 U、血漿約723．5 mL。肝性腦病的13例，平均年齡59．5歲，肝功能B級0例、C級13例，平均住院17．0 d。所有病例中72 h內死亡者共16例，死于大出血12例，肝性腦病3例，惡病質1例。

3 討論

本組資料中肝病死亡病例仍以肝硬化患者居首位，其次為原發性肝癌。應用Child-Pugh分級，肝功能B級者占12．5%、C級者占81．3%。引起肝硬化的病因，本組資料顯示仍以乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎為主。與陸再英等［1］主編的內科學顯示的我國肝硬化病因以病毒性肝炎為主，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，占60%～80%，相符合。本組資料原發性肝癌合并肝硬化比率為35．4%，低于各地報道的50%～90%［1］，分析與我院肝癌病例散布于消化科、腫瘤內外科及感染科所統計不全有關。提示，對肝病患者致力于腹腔積液、糾正低蛋白血癥及凝血異常、加強乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的防治，改善肝功能Child-Pugh分級指標，有助于降低肝硬化和肝癌的發病率，從而降低肝病的病死率。

馬保鳳等［2］研究指出，上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染是導致肝硬化患者死亡的高危因素。趙瑞娟等［3］也指出，影響失代償期肝硬化患者生存期的指標有:球蛋白、自發性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血。球蛋白增高，失代償期肝硬化患者并發自發性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血等，往往提示預后不良，應盡早給予相應治療，以延長患者生存期?；颊叨唐趦人劳龅闹饕驗橄来蟪鲅?，占41．7%，低于馬保鳳等［2］資料顯示的 42．6%，具有年齡相對較輕，平均住院時間短，使用血制品量大的特點;有肝性腦病者占43．8%，高于馬保鳳等［2］資料顯示的22．9%，具有年齡相對較大、平均住院時間長、肝功能分級差且均為C級的特點。綜合治療對中等量及大量出血的早期治療措施主要是恢復血容量;應用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物;氣囊壓迫止血，氣囊壓迫可使出血得到有效控制［4］，但出血復發率高，當前只用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機［5］。本組資料顯示第二死亡原因為肝性腦病。張俊勇等［6］發現，門靜脈高壓并發癥(肝性腦病、自發性腹膜炎、肝腎綜合征Ⅰ型和Ⅱ型、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液)能對失代償期肝硬化患者的預后造成明顯影響，其中影響程度最大的是肝性腦病。故在臨床工作對Child-Pugh分級C級患者，通過加強肝性腦病的預防及治療，有可能降低此類患者的病死率。本組資料中1例消化道出血患者，在行三腔兩囊管壓迫止血期間出現廣泛前壁心肌梗死。三腔兩囊管是合并上消化道大出血患者常用的止血措施，可以為介入治療、外科手術治療贏得充分的時間，臨床應用時除注意常見并發癥外，還應該警惕心肌梗死［1］。本組資料中，肺栓塞占6．3%，3例為原發性肝癌合并肝硬化，1例為肝硬化患者，雖然肝硬化、肝癌患者，可能同時存在脾功能亢進，致使三系細胞減少、血液黏滯度低，但也有合并栓塞致死的可能。分析栓塞除與凝血系統和抗凝血系統的動態平衡破壞有關外，也可能與久臥床、大劑量利尿、限制液體量、腫瘤栓塞等因素有關，故臨床治療過程中應該注意下肢勤活動，適度控制液體量、利尿，以減少栓塞并發癥。肝腎綜合征本組病例占10．4%，但無單獨死于肝腎綜合征者，由此推斷肝腎綜合征可能為協同致死原因，臨床需警惕。

總之，肝病的死亡原因主要是上消化道大出血、肝性腦病，還需注意罕見的肺栓塞及急性心肌梗死。臨床應用Child-Pugh分級評估患者的肝功能狀態，簡便、可行。肝功能分級差者，尤其Child-Pugh分級C級患者，并發有消化道大出血和或肝性腦病者、短期需要輸注大量血制品者，病死率很高，除常規的內科治療外，需采取內鏡下治療措施、介入治療、外科手術治療等創傷性止血措施。另外加強肝性腦病的預防與治療，提高對肺栓塞及心臟病并發癥警惕，對降低此類疾病的病死率也有積極的意義。

［1］ 陸再英，鐘南山．內科學［M］．7版．北京:人民衛生出版社，2008:446-487．

［2］ 馬保鳳，王同顯．李瑋．肝炎肝硬化病人死亡原因的分析［J］．齊魯醫學雜志，2009，24(1):19-20．

［3］ 趙瑞娟，姚萍．失代償期肝硬化198例預后因素分析［J］．中國全科醫學，2010，13(6):1979．

［4］ Avgerinos A，Armonis A．Ballon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage［J］．Scand J Gastroenterol，1994，207(1):11-16．

［5］ 程留芳，賈繼東，徐小亢．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州)［J］．內科理論與實踐，2009，4(2):152-156．

［6］ 張俊勇，蒯景華，賈繼東．肝硬化門靜脈高壓并發癥對預后的影響［J］．中華肝臟病雜志，2009，17(4):263-265．