改良懸吊固定法治療環狀混合痔56例臨床觀察

周在龍

（江蘇省中醫院 肛腸科，江蘇 南京 210029）

環狀混合痔是肛腸外科的常見病、疑難病［1］，傳統外剝內扎術是其手術治療的最經典可靠術式之一，但對伴有肛管下移、外痔環形一周的嚴重環狀混合痔，外剝內扎術往往存在術后痔組織復位不理想、肛周皮贅隆起殘留等問題。為此我院從2009年1月—2011年1月，采用改良懸吊固定法治療脫垂性環狀混合痔56例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

56例環狀混合痔患者年齡32～64歲，平均52.7歲；病程最短者2年，最長者30年，平均病程5.7年；伴便血者48例，伴便秘者34例，伴長期腹瀉者6例。混合痔的診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》［2］。內痔部分分期全部為Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期38例，Ⅳ期18例，外痔環形隆起一圈。

1.2 手術治療

患者取俯臥折刀位，寬膠布粘貼臀部牽拉固定暴露肛門，以1%利多卡因20mL做腰俞穴或局部浸潤麻醉。肛周常規消毒，鋪巾置單，消毒肛管及直腸下段，仔細查看麻醉后痔核分布情況，設計好手術切口的數目和部位，于齒線上0.5cm左右以小彎血管鉗提起痔核的內痔部分，同位外痔部分亦以血管鉗提起，作放射狀切口，自外向內剝離外痔部分，沿外痔組織與括約肌間疏松生理間隙銳性剝離，直至齒線上約0.3～0.5cm，充分將痔核與肛門內括約肌分離，達到提拎痔核組織時痔核大部游離，僅有根部與直腸下端粘膜相連。予3－0的可吸收薇橋縫線于痔核根部上方約0.5～0.8cm的痔上動脈區縫合直腸組織，縫合可帶有肌層，結扎后作為懸吊固定的基點，再以縫扎好的薇橋縫線從痔核根部進針至原懸吊固定點邊緣出針，完成對痔核根部的“8”字貫穿縫扎，收緊打結，剪除痔核組織后將痔殘端復位，查看肛緣是否平整，如有靜脈曲張性外痔殘留，需對肛緣皮下靜脈叢作徹底剝離，再對引流切口用4－0的可吸收薇橋線從內痔結扎點開始作切口邊緣的兩側分別鎖邊縫合，縫合后保證引流切口引流通暢。同法處理其他部位的痔核。如處理痔核數超過3個，肛門指診提示肛管偏緊，則可于截石位3點或9點切斷部分內括約肌。術后適當給予抗生素、軟化大便、常規換藥處理。因創面部分縫合，不予藥液坐浴治療。

1.3 療效標準

參照1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》。治愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀及體征改善，創口愈合；未愈：癥狀及體征無變化。

2 結果

2.1 療效結果

本組56例全部一次性治愈，便血及脫出癥狀全部消失。療程7～14d，平均10.2d。

2.2 術后疼痛

疼痛分度：Ⅰ°：肛門輕度疼痛，無須處理者；Ⅱ°：肛門疼痛，無明顯痛苦表情，口服一般止痛藥可緩解；Ⅲ°：肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用杜冷丁等藥物方能止痛者。56例患者中，Ⅰ°疼痛42例，Ⅱ°疼痛8例，Ⅲ°疼痛0例，6例無疼痛感覺。

2.3 術后肛緣水腫

肛緣水腫分為3度：Ⅰ°：肛門輕度水腫，不影響活動，輕度疼痛；Ⅱ°：局部明顯水腫，活動受限，疼痛明顯；Ⅲ°：肛門重度水腫，局部明顯水腫，伴有血栓形成，疼痛顯著。術后3例出現肛緣Ⅰ°水腫，予黃芩油膏外敷，2周后水腫逐漸消退平整。其余53例肛緣平整，無脫出，無隆起。

2.4 術后隨訪

56例患者隨訪最長2年，最短隨訪8個月，平均隨訪16個月，僅有3例因嚴重便秘肛周有外痔再次隆起，經中藥熏洗治療縮小，不影響生活，余無復發，無1例發生肛門狹窄，肛門括約功能正常。

3 討論

環狀混合痔長期以來一直是痔病治療中的一個難點、熱點，其特點為痔核多而環形連成一片，外痔環形隆起一周，常伴有肛管下移，傳統外剝內扎術很難達到內痔完全復位肛周皮膚平整的效果。1998年由意大利人Longon［3］發明的PPH術則基本解決了內痔環形一圈且脫出嚴重的難題，PPH對內痔復位效果很好［4］，但如果環狀混合痔伴有嚴重的外痔或肛管下移時，因PPH對外痔的復位很有限，往往療效不佳，手術完后，內痔復位，但是外痔仍有殘留［5］。

懸吊固定法為嚴重環狀混合痔提供了一種可行的方式選擇，該法在外剝內扎術的基礎上，對內痔采用高點結扎懸吊處理，以期達到較好的牽拉復位作用，使部分肛周皮膚向肛內上提，從而肛緣平整。但遇到嚴重外痔隆起時，單純懸吊后肛緣皮膚仍很難平整，因上方內痔懸吊結扎只使肛緣皮膚向肛內一個方向延展，即縱向延展，而無橫向延展。改良懸吊固定法則在懸吊復位后，對仍然隆起的皮橋作橫向環肛周固定，術中在保證皮橋寬度大于0.8cm的前提下，修剪皮橋使其變窄，再對引流切口進行鎖邊式半縫合，將原外痔切口創面寬度縮小至0.5cm以內，使隆起的皮橋環肛周平展固定于肛緣，從而保證肛周平整，這樣既充分利用了肛緣自身皮膚的彈性，保證術后的肛門舒張功能，又縮小了創緣切口的寬度，顯著減輕了術后創面疼痛。切口雙邊的鎖邊縫合方法保證了創面的正常引流，同時還避免了Fergson完全縫合可能帶來的狹窄和感染。

環狀混合痔術后水腫也是長期困擾肛腸外科醫生的一個難題，術后創面水腫原理主要歸于兩個方面，即術后創面炎癥反應、肛門內括約肌痙攣引發肛周淋巴回流障礙，而術后創面炎癥反應在常規使用抗生素以及術后常規換藥的處理下已經得到控制，術后肛門內括約肌的痙攣主要源于以下幾個方面：其一，外痔剝離后使內括約肌暴露于創面，糞便與腸道分泌物對其產生化學性刺激，以及術后大便干硬時對其機械性的擴張刺激；其二，傳統的外剝內扎術在結扎痔核根部之前先用血管鉗鉗夾住痔核根部，然后再貫穿縫扎，為盡可能將痔核切除完整，操作時往往充分提拎痔核組織，導致部分內括約肌被弓形提拉起來，此時再使用大血管鉗下壓痔核根部時很容易將內括約鉗夾進去，這樣因為部分內括約肌被結扎于痔核殘端，導致術后內括約肌痙攣，水腫發生率增高，疼痛加劇。而改良懸吊固定法則在結扎痔核根部時放棄血管鉗鉗夾，充分提拎痔核組織后，在直視下從內括約肌和痔核之間的間隙進針，這樣既保證結扎了痔核根部，又避開了內括約肌，而其后將引流切口鎖邊式半縫合也縮小了內括約肌在切口中的暴露［6］。同時這種半敞開式縫合可有效減少術后創面邊緣滲血，從而避免傳統術后創面加壓包扎給患者帶來的不適。

經過一年多的臨床應用發現，本方法也存在著一些不足之處，如在懸吊結扎內痔的基礎上再做切口邊緣鎖邊式半縫合，延長了操作時間，對手術時剝離痔核組織的入路提出更高要求，需要尋找痔組織和括約肌之間的生理間隙，這樣保證痔核切除干凈，減少術中出血，以獲得良好的手術視野。對皮橋的處理也提出了更高的要求，因皮橋兩邊都要縫合，縫合前務必將皮橋下方的靜脈叢剝離干凈，否則術后發生皮橋水腫的幾率將增高。

總之，本療法具有療效可靠、經濟安全、恢復快、病人痛苦小等優點，術后無肛門狹窄，為重度環狀混合痔的手術治療增添了一種術式選擇，值得推廣應用。

［1］張東銘.痔的現代概念及其解剖生理學基礎［J］.中國實用外科雜志，2001，21（11）：682－685.

［2］中華人民共和國中醫藥行業標準.中醫肛腸科病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：131－132.

［3］LONGONA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular sut uring device：a new procedure［M］.Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery1Rome1Italy，1998：777－784.

［4］傅傳剛.吻合器環形切除術［J］.中國實用外科雜志，2001，21（11）：655.

［5］楊忠.PPH術和PPH術配合外痔切剝治療環狀混合痔比較［J］.云南中醫中藥雜志，2007，28（2）：162－171.

［6］Failes D.Primary suture of the operative wounds after haemorrhoidectomy［J］.Aust J Surg，2004，36（5）：63.