對糖尿病患者藥學服務中應注意的幾個問題

錢 宙

（無錫市錫山區錫北人民醫院，江蘇 無錫 214194）

據中華醫學會糖尿病學分會在2010年9月公布的一份關于我國糖尿病患病率調查結果顯示，我國糖尿病的總體患病率已達9.7%。據此推算，我國糖尿病患者數達9200萬以上，糖尿病前期人數達1.48億以上。醫院接診的糖尿病患者比例也逐漸升高，而由于糖尿病患者常年用藥、并發癥多，治療過程中難免與其他類別藥物同時使用，難免出現合理用藥問題及依從性問題，從而影響治療安全性，易引發醫療糾紛。因此藥學人員應重點關注這一人群的用藥安全，對這一人群重點加強藥學服務。筆者在臨床實踐中感到以下幾個問題應予以關注，現總結報道如下以供同道探討。

1 糖尿病患者合并其他疾病時，所用藥劑的含糖問題

筆者調查了本院2個月門診處方26777張，其中第一診斷糖尿病的555張處方。以現有含糖制劑的處方21張，主要有抗病毒顆粒（口服液）、藍苓口服液、雙黃連口服液、板藍根顆粒、虛汗停顆粒、三九胃泰顆粒、急支糖漿等，這些制劑均以蔗糖作為矯味劑或賦形劑。這些藥品的說明書中“注意事項”中均對糖尿病患者的使用有不同的提示：“應在醫師指導下服用”、“禁用”、“慎用”。一般的處方醫師對含糖輸液、藥名中有“糖漿”字樣的藥品會有所警覺，但對一些口服液、顆粒劑、溶液劑中是否含糖就不一定十分了解。糖尿病患者在不知情情況下使用了這些含糖藥品，或可能影響對患者的糖攝取量控制，影響血糖控制；或可能會使患者認為影響了治療，用了錯誤的藥品，引起醫患糾紛。藥師在調劑過程中，應了解制劑中輔料（添加劑）的成分，與處方醫師聯系，盡量避免使用含糖制劑。在與患者交流中了解患者是否知情，治療必須時，應對患者有告知義務，使患者知情同意，并囑其適當減少淀粉攝入，加強血糖監測等。衛生部、國家食品藥品監督管理局早在1988年聯合發出“關于抓緊研究降低部分藥品含糖比例的通知”，認為某些藥品以大量食糖作為賦形劑是不必要的。現在已有不少藥品的無糖型制劑供應市場。作為醫院患者安全管理的一部分，醫院藥品處方集應盡可能選用無糖型制劑或以其他技術掩蓋藥物苦味的制劑，以從源頭上保證安全用藥。

2 關于口服降糖藥的服藥時間問題

口服降糖藥由于各類藥物的藥理特性，對其服藥時間各有不同要求。藥師在調劑發藥時，應有嫻熟的藥學知識和高度的責任心：既要知道什么藥何時服用，又要不厭其煩地向患者交待明了，還需以清晰的標識讓患者一目了然。①促進胰島素分泌的藥物，如第二代磺脲脲類降糖藥，口服0.5～1h開始起作用，2～6h作用最強。因此餐前30min口服，至作用最強時間與進食后血糖升高水平時間相一致，從而起到有效的降糖作用。目前常用的格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等，均應于餐前30min服用，但同為促進胰島素分泌的藥物，非磺脲脲類降糖藥瑞格列奈、那格列奈，需餐前即刻服用，不進餐不服用，所以也被稱作餐時血糖調節劑；②增加胰島素敏感性的藥物中，第二代雙胍類如二甲雙胍，不影響血清胰島素水平，對正常范圍血糖無降低作用，不引起低血糖反應，從而對服藥時間要求不強，如從餐后血糖不宜升高角度考慮，應餐前服，但由于很多患者對這類藥物的胃腸道反應較重，宜在餐后服用，而第二代噻唑烷酮類羅格列奈，因其長半衰期，早餐時一次頓服，可提高依從性；③α－糖苷酶抑制劑，阿卡波糖和伏格列波糖，通過競爭性抑制小腸刷狀緣的α－糖苷酶，減慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖，此類藥物不引起低血糖，宜于開始吃第一口飯時嚼碎吞服；④住院患者口服藥一般由中心藥房擺藥，藥師擺藥時應注意降糖藥的服藥時間，切不可簡單地按一日3次模式，與一般藥物混放在一起服用，應單獨包裝標識清晰，并由護士向患者交待清楚服藥時間，確保按時晨用藥；⑤患者難免漏服藥物，藥師應告訴患者，一旦發現漏服不必驚慌，下次正常服用即可，切不可隨意補藥，以免引發低血糖危險。

3 胰島素注射劑使用中應注意的問題

患者在家中注射胰島素控制血糖已廣泛使用，但患者未必都能正確掌握胰島素的注射技術、注射部位，從而影響胰島素發揮最佳的療效。①注射部位要輪換，胰島素本身是一種生長因子，反復在同一部位注射會導致該部位皮下脂肪層增生而產生硬結和脂肪肉瘤，導致吸收率降低，所以應提醒患者，要經常進行部位輪換，但由于各部位吸收胰島素的速度和吸收率不同，不能將每天注射的區域和時間混淆，如醫生推薦每天早晨注射部位是腹部，那患者就應該一直選擇早晨注射，可以早晨進行腹部注射，中午手臂晚上臀部，以達到輪換的目的。患者可以在腹部、手臂、大腿、臀部幾個部位輪流注射，注射時可以采取左邊一周右邊一周的方法，也可以采取左邊一天右邊一天的方法；在同一注射部位內的輪換，要求每次注射時離上次的注射點移開1手指的寬度。一旦發現注射部位有疼痛、凹陷、硬結的現象出現，就要停止在該部位注射，直到癥狀消失；②注射應有技巧，諾和筆作為胰島素的一種先進方便的注射裝置在臨床廣為應用，使用前將諾和筆在兩手掌中平行滾動，然后上下輕搖幾次，讓筆芯所含藥液均勻，再注射。注射結束后不要立即拔針，諾和筆應保留6s以上，而使用普通注射器則需用棉球按壓6s以上，這樣可以保證劑量的準確。為保證胰島素注射至皮下，如果使用8mm的針頭，就必須捏皮，且不能過早地松開皮褶。注射時不捏皮可能造成肌肉注射的風險。注射時需45°角快速進針，緩慢注射藥物，然后拔出針頭，而如果患者使用的是5mm的針頭，則應該垂直進針，也不用進行捏皮；③保存不必冷藏，使用胰島素患者有時為追求低溫冷藏，造成許多不必要的麻煩。大批量的胰島素應儲藏在攝氏2℃～8℃環境中，但對一般使用中胰島素制劑不主張冷藏保存，只要室溫（避高溫）存放即可。藥師應科學地向患者講解貯存方法和道理，以解患者憂慮：胰島素制劑雖然說明書上要求低溫貯存，這是按貯存2年標準對溫度的要求。開啟后正常使用的胰島素制劑一般30d內均可用完，此期間內室溫下可保持穩定，且頻繁放入冰箱反而不利胰島素的穩定，如放在冰箱近內壁位置，還易引起冰凍而致胰島素結構變性；外出旅行中攜帶胰島素制劑以適當包裝后隨身攜帶為好，因放入行李中有被暴曬、冰凍的可能。

4 藥物對血糖監測的影響問題

準確的血糖監測是糖尿病患者良好治療的保證，但不少患者合并用藥后或對患者的血糖產生影響，或對血糖的測量產生干擾。藥學人員應對此有所了解，及時向患者事前告之，一旦發生血糖異常，應及時排查原因，正確應對，避免驚慌。

4.1 藥物對人體血糖的影響

如引起血糖異常的抗菌藥物中，頻率最高的是加替沙星，左氧氟沙星次之，且引起血糖升高、降低均有發生，提示在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握適應證，重視藥物引起血糖異常的現象，加強對患者用藥期間的血糖監測，以減少藥源性血糖異常，確保用藥安全。有報道，非洛地平緩釋片可致胰島素抵抗，導致血糖升高；應用辛伐他汀治療結果顯示，空腹和餐后2h血糖明顯低于對照組，機制不清楚；另有報道，解熱鎮痛、β受體阻斷劑、咪唑類抗真菌藥可能使血糖降低；抗癲癇藥、抗結核藥、激素類藥能夠使血糖升高。

4.2 藥物對血糖監測的干擾

目前便攜式血糖監測儀采用的是葡萄糖氧化酶過氧化物酶（GOD）法測定血糖，此種方法易受還原性藥物干擾。干擾程度視其藥物濃度而定。如有報道，維生素C（Vc）、還原型谷胱甘肽（GSH）對葡萄糖氧化酶過氧化物酶（GOD）法測定血糖會造成假性低血糖。Vc作為治療心血管疾病藥物在臨床經常使用，其影響血糖測定也屢有報道。GSH是人體內重要的生物活性分子，在維持組織細胞的生命活動、抗損傷及各器官代謝調節中起著重要的作用，也時常被較大劑量使用。另有報道，一患者用硫普羅寧、蟾酥 （針劑）、水溶性維生素、呋塞米、10%葡萄糖、50%葡萄糖等治療。上述藥品治療1天于第2天早上6：00抽血進行肝腎功能和血常規檢查，己糖激酶法檢測血清葡萄糖。血糖結果重復檢測3次均為零，與臨床聯系患者無低血糖癥狀，懷疑是否藥物干擾。因此在測定結果與臨床癥狀不符的情況下，應盡可能采用不同的方法測定，或停用可能的干擾性藥物一定時間后再測，以排除干擾。

以上所述幾個問題，并不涉及深奧的藥學、治療學理論，但都是患者安全治療所必須的。在日常藥學工作中有很多藥學服務內容，這就要求我們藥學人員與時俱進，踏實工作，積極參與，以推進藥學服務工作的開展。

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