深度燒傷早期植皮治療分析

朱太君

（邳州市人民醫院，江蘇 邳州 221300）

手部燒傷很常見，燒傷部位以手背、手指多見，手背皮膚薄、皮下脂肪少，燒傷時極易損傷至肌腱及指骨。因燒傷時反應性呈握拳狀態，故手掌燒傷較少，尤其是Ⅲ度以上的深度燒傷更為少見，除非是電擊傷、化學燒傷和直接接觸燒傷。手部深度燒傷的修復，一直是燒傷外科領域研究的重點和難點。傳統治療方法是讓其長成新的皮島，但需要時間長，且因易感染而致創面加深形成增生性疤痕，最終導致功能障礙。我院2005年10月—2009年10月對14例20只手深度燒傷患者采用早期切痂植皮方法治療，效果滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月—2009年10月間收治14例手深度燒傷患者，其中男8例，女6例；年齡9～68歲，平均（35.7±2.9）歲；燒傷原因主要有火燒傷、熱液燙傷、蒸汽灼傷以及電灼傷等；深II度燒傷16只手，深III度4只手。

1.2 治療方法

將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術。創面止血要完善；同種異體皮的質量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴重后果。手術宜分組進行，一或二組切痂，另一組準備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術時間。術中做好創面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發生休克。估計切痂植皮手術時間長者，放留置導尿管以便術中監測尿量。本組均采用大張中厚自體皮片覆蓋創面。術后對受皮區進行加壓包扎，將手固定于功能位，抬高患肢。

1.3 功能評定

功能評定：優：能分指、握拳、拇指對掌，不需做整形手術，能恢復正常工作；良：指蹼有粘連，握拳障礙，拇指尚能對掌，指尖不能觸及手掌，可生活自理，通過整形手術能達優者；差：指蹼重度粘連，分指障礙，仰指畸形，拇指對掌障礙或呈爪形手，經手術能達到生活自理。

2 結果

本組所有患者均成功手術，20只手全部治愈，對患者隨訪3～18個月，其中功能優10手，功能良9手，功能差1手，功能優良率達95.0%；1例功能差者，為燒傷8d后施行切痂植皮術的病例。患者住院時間7～23d，平均（15±3.2）d，術后對患處換藥和抗炎治療后，未發生感染及手指壞死并發癥。

3 討論

早期切痂植皮的目的在于使創面早期愈合，減少瘢痕，最大限度地恢復手的功能。臨床研究表明，對于手背的Ⅲ度燒傷，即使是深Ⅱ度燒傷，只要患者全身情況許可，均應早期實施切痂植皮術，切痂植皮的具體時間一般以在傷后3d內為宜。

手部包扎應將手置于功能位。應力爭早日行切（削）痂術，并移植大塊中厚自體皮。早期手術層次清除、愈合快、感染輕、植皮成活率高。全手Ⅲ度燒傷，在急診時施行環狀焦痂切開減壓，繼續施行全手一次切痂，大片自體皮移植。Ⅳ度燒傷，植皮成活困難，應采用皮瓣覆蓋創面，一般多用腹部皮瓣。若不具備皮瓣轉移的條件，也可在骨面、關節者施行指骨皮質咬除、新鮮骨髓創面植皮，盡可能地保留手指長度，再配合功能鍛煉，也能取得較好的療效。

對手部熱壓傷的處理，熱壓傷是一種熱力傷和擠壓傷同時存在的復合傷。它不同于一般的單純性燒傷，常伴有肌腱、神經、血管、骨和關節的損傷。其損傷程度與致傷溫度、作用時間及壓力有密切關系。由于致傷機制是熱力與壓力共同作用，一般局部損傷較重，常為Ⅲ度和Ⅳ度燒傷并伴有骨和關節損傷。由于血管受損，可發生進行性血管栓塞和組織壞死。因此治療原則是盡早手術治療，徹底清除壞死組織，及時覆蓋創面。若清創后，無骨、關節或肌腱外露，創基有血運時，優先采用游離植皮方式覆蓋創面。若熱損傷深、擠壓傷重、合并骨折、骨關節或肌腱外露時，應選擇皮瓣覆蓋，一般多選擇腹部直接皮瓣或軸型皮瓣。

手部深度燒傷后，富含蛋白質的水腫液浸潤局部組織間隙，大量纖維素聚集，皮膚皮下組織變硬，關節運動障礙，外形明顯變大、變硬，稱之為硬性水腫。其發生的原因與創面反復感染、持續的炎癥腫脹及前臂環形切痂后導致淋巴及靜脈回流受阻有關。

盡可能保留手的功能，手是人類最重要的勞動器官，其功能大小與其長度有密切關系。因此，應盡可能保留其長度。若單純指背部骨質外露，可施行指骨皮質咬除、新鮮骨髓創面植皮或直接用皮瓣覆蓋，可取得較好療效。若手指環形Ⅳ度燒傷，也可考慮皮管成形術，可選用皮下脂肪少的部位作為供瓣區。

要盡早診治雙手面積雖然僅占體表面積的5%，但手的結構精細，功能極其重要。若早期不作處理或處理不當，常遺留嚴重的畸形和功能障礙，嚴重者可完全喪失勞動能力。因此，手部深度燒傷一定要高度重視，盡早合理地使其創面愈合，盡早進行康復鍛煉，最大限度地恢復其功能。

綜上所述，早期切痂植皮術治療手深度燒傷療效好，可減少瘢痕增生，最大限度地保護手功能。手術者應運用整形的觀點將切痂植皮于燒傷早期一次完成，并根據燒傷的具體情況，決定切痂范圍、層次和植皮方式，同時重視綜合性康復治療。

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