重度顱腦損傷患者應激性潰瘍預防及治療體會

李建平

（吉林省白山市中心醫院 神經外科，吉林 白山 134300）

應激性潰瘍是重度顱腦損傷患者常見并發癥之一，發生應激性潰瘍的顱腦損傷患者死亡率高達30%～50%，成為影響重度顱腦損傷患者生存率的重要因素之一。回顧性分析我院2005—2009年收治的重型顱腦損傷患者發生應激性潰瘍病例78例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重度顱腦損傷患者78例，其中男性45例，女性33例。年齡5～67歲，平均40.5歲。損傷類型：顱內血腫24例，硬膜外及硬膜下血腫46例，原發性腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷3例。GSC評分3～8分。臨床表現以嘔血及便血為主，但由于原發疾病的掩蓋，多以黑便及胃管內抽吸出咖啡色樣物為臨床判定。

1.2 治療方法

積極處理相關原發病，符合手術指征的盡早手術治療。早期留置胃管，以利于局部處理和觀察病情。靜脈應用奧美拉唑40～80mg／d，急性出血期通過鼻胃管內局部應用止血藥物。經由胃管進行局部應用云南白藥2粒／每次，每天3次。在內環境穩定后進行早期胃腸道內營養，通常在待病情穩定或是手術后24～48h進行。

2 結果

本組患者經積極的臨床治療后，臨床治愈69例，死亡9例，死亡率為11.5%。

3 討論

顱腦損傷后應激性潰瘍有稱為Cushing潰瘍，約有半數以上的顱腦損傷患者會存在不同程度的上消化道病變，病變出血的幾率為16%～47%［1］。長期的臨床研究證實，重度顱腦損傷引起的應激性潰瘍的具體機制是多因素共同造成的，包括機體神經內分泌系統失調；胃粘膜屏障功能受損；胃酸分泌增加；胃黏膜能量代謝障礙等。

重度顱腦損傷患者機體的交感神經興奮，導致胃粘膜下血管痙攣、粘膜通透性增高，進而易誘發潰瘍的發生。胃粘膜的保護功能與胃粘膜下血流、粘液屏障以及上皮細胞修復、更新有關。胃腸道粘膜的血管與其上級分支呈直角狀態，因此胃腸道組織對缺血、缺氧十分敏感。胃腸道粘膜由于其特殊的血供解剖特點，導致在創傷等應激情況下血液供應較其他器官均較差［2］。同時當胃小血管收縮時，血流易從小動脈通過短路直接進入小靜脈，導致胃粘膜上皮細胞缺血的程度較胃血流量更少，從而加重了胃腸道粘膜的損傷及自我修復能力［3］。胃粘膜的缺血引起粘膜上皮細胞的能量代謝障礙，使得粘膜上皮細胞腫脹后離子交換功能障礙，HCO3－和粘液分泌減少。同時由于粘膜上皮細胞再生、修復的速率降低，粘膜抗損傷能力也隨之降低。同時粘膜的血流減少導致轉運功能降低，使得粘膜對H＋的轉運減少，導致H＋在粘膜內積聚，粘膜酸化。相關病理改變使得上皮細胞脫落增加和／或更新減少，胃粘膜的屏障功能減弱也促使了應激性潰瘍的發生［4］。

大量實驗證明，胃酸與胃蛋白酶是潰瘍形成的主要因素，當胃內pH保持在4.0以上可以防止應激性潰瘍的發生。胃酸對胃粘膜的損傷主要是由于H＋反流入粘膜組織對粘膜上皮細胞造成損害。通常在應激狀態下，機體的胃酸分泌受到限制，但在重度顱腦損傷的患者則常存在高胃酸分泌，同時碳酸氫根離子（HCO3－）的減少，導致了高胃酸狀態［5］。

相關研究發現，顱腦損傷的嚴重程度也與血糖、皮質醇及胃泌素的變化有關，重度顱腦損傷的患者血糖及血清皮質醇、胃泌素的含量明顯高于正常值，同時相關指標的增加也與消化道出血的幾率呈正比［6］。重度顱腦損傷患者由于病情多數較重，在發生應激性潰瘍后面臨著失血、胃腸道功能紊亂等病理生理改變，導致出血后病死率達30%～50%［7］。針對應激性潰瘍的臨床治療，在積極治療原發病的同時，預防是治療的關鍵。低血容量、酸堿平衡紊亂、感染、高血糖等相關病理改變均能加劇患者應激性潰瘍的發生，積極控制相關誘發因素是臨床治療中需要關注的問題。質子泵抑制劑能夠有效抑制胃酸的分泌，間接促使胃泌素分泌增加，進而增加胃粘膜血流量，改善胃粘膜循環的作用。重型顱腦損傷后機體處于高代謝狀態，能量消耗為正常靜息狀態下消耗的1～2.5倍。這種高消耗狀態需要補充大量的能量來糾正這種負氮平衡。顱腦損傷的患者如果不合并相關消化系統疾病，其消化系統的抑制時間很短，多數能夠在術后數小時恢復［8］。早期的營養支持不僅能夠有效糾正負氮平衡，還能提高機體對創傷及手術的耐受性。由于腸道粘膜的營養僅有30%通過腸系膜動脈血液供應，大部分需要通過腔內營養提供；腸內營養液可稀釋一定量的胃酸濃度，減少對胃粘膜的損傷；所以胃腸內營養在提供營養的同時也利于腸道粘膜的修復。腸內營養支持在保證機體能量供應的同時，更可以減少細菌易位的發生。腸內營養支持在提供營養的同時，還能提供相應的藥理和保護粘膜屏障的治療作用。

合理有效的預防是減少應激性潰瘍發生的關鍵。積極治療相關原發病，具備手術條件的盡早手術。糾正低血容量、酸堿平衡紊亂、高血糖；預防性應用質子泵抑制劑；加強支持治療，早期的胃腸內營養是治療成功的關鍵。

［1］高英麗，朱京慈.顱腦損傷后應激性潰瘍的發病機制及預防［J］.中華創傷雜志，2005，21（6）：478－479.

［2］張嘉.腸道屏障功能損傷機制的研究進展［J］.蚌埠醫學院學報，2005，30（3）：277－280.

［3］劉菁，王燕斌.急性腦缺血模型大鼠胃腸粘膜血流變化及組織形態學的改變［J］.中華老年醫學雜志，2006，25（7）：539－542.

［4］SAIRAM K，RAO CV，GOEL RK.Effect of Centella asiatica Linn on physical and chemical factors induced gastric ulceration and secretion in rats［J］.Indian J Exp Biol，2001，39（2）：137－142.

［5］常智忠，辛燕.質子泵抑制劑治療應激性潰瘍療效觀察［J］.臨床薈萃，2007，2（10）：739－740.

［6］周祥，張洪濤，袁國艷，等.重度顱腦損傷并發應激性潰瘍出血的機制及治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（8）：22－23.

［7］江基，堯朱誠.顱腦創傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2002：153.

［8］WU GH.Curative effect and security study on early enteral nutritional support in postoperative gastrointestinal［J］.Shang Hai Medication，1999，20：20－24.