腹壁切口子宮內膜異位癥臨床診治分析

羅翠華

（佛山市高明區高明中醫院，廣東 佛山 528500）

子宮內膜異位癥為育齡期婦女常見病，多發于盆腔的卵巢、子宮或子宮直腸陷凹，少見于腹壁或會陰的切口、臍等處。且近年來發病率有上升趨勢，相關診治研究主要在盆腔臟器處的異位癥；對腹壁切口處異位癥研究較少，現將近年來我院就診的腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行總結分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2005年7月－2009年7月間收治的18例腹壁切口子宮內膜異位癥病例為研究對象，年齡21～40歲，平均年齡28.5歲，有剖宮產手術史。發病前有半年至5年不等的潛伏期。16例病灶為單發，直徑大小1.5～4.5cm。15例患者病灶發生于腹直肌前鞘。妊娠后哺乳期在半年以上患者多在產后1年以上發病，而哺乳期不到半年患者多在產后1年之內發病。

1.2 診斷方法

1.2.1 病史采集

由于子宮內膜異位癥的發病機制尚不清楚，有子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳學說、免疫調節學說等多種學說。但醫源性因素可導致其發病，說明其發生于子宮內膜移位有關。所以發病要有導致內膜移位的病史，該病史使子宮內膜在腹部切口生長后造成腹壁切口子宮內膜異位癥。

1.2.2 臨床表現

其典型臨床表現：①腹壁切口瘢痕于經期脹痛，在月經期過后，疼痛減輕，由隱痛逐漸進展加重，服用止疼藥物無效，影響生活質量；②病灶位于瘢痕周圍，但腹部檢查時，切口愈合較好；③脹痛的腫塊質韌、邊界模糊、活動度差。

1.2.3 輔助檢查

有特征性超聲表現瘢痕下方低回聲區域中摻雜小部分無回聲區域，邊界不規則。

1.3 治療方法

治療主要包括手術治療和保守治療，本研究均采用手術治療。關于腹壁切口子宮內膜異位癥的患者，相關報道幾乎均一致認為手術治療優于保守治療，手術切除是治療的良好方法。此癥早期診斷，及早手術很關鍵。因為伴隨病程延長，病灶不斷增大，周圍組織會受侵襲更加嚴重，手術困難性加大，尤其當病灶擴大最終侵犯筋膜時，采取手術切除會導致筋膜缺失過多，還需補片縫合，這將加重患者負擔。手術步驟：先行常規腹部手術的消毒處理；麻醉方法選擇，對于病灶范圍＜1cm的，采取局部麻醉，其他采取聯合阻滯麻醉方法，切口選在距腫塊或原剖宮產手術切口2～3cm處，盡量使之大于腫塊，充分暴露腫塊，用銳性分離法行病灶切除，切除病灶連同周圍組織，切口邊緣紫藍色及剩余組織全部清除，對于累及腹膜者要將受累腹膜連同周圍腹膜lcm范圍內全部切除；最后要檢查周邊組織，復查質韌病灶是否遺留，切除組織要送病理檢查，已確認診斷；術后予抗感染。有文獻報道需至少切除周圍0.5cm的正常組織，我院患者行手術切除時病灶周圍0.5～1.5cm的正常組織，術后隨訪2～3年，無復發病例。如果出現病灶切除受限而使切除范圍不理想，于術后可加用藥物輔助治療。現臨床常用孕三烯酮。

2 結果

18例患者均有手術史；臨床表現：切口瘢痕于經期脹痛、病灶位于瘢痕周圍、脹痛的腫塊質韌、邊界模糊、活動度差，較典型；輔助檢查：超聲檢查顯示非均質的實性混合包塊。由此作出了準確的術前診斷；后均經手術局部切除治療，手術順利，病理活檢顯示子宮內膜腺體和間質散在于結締組織中。術后切口愈合較好，無感染病例，隨訪2～3年，未見復發病例。

3 討論

子宮內膜異位癥發生于腹壁切口處，在過去較少見，但近年來剖宮產率不斷升高，腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率有不斷上升趨勢。相比非孕期婦科手術，則很少發生該病，說明本病與剖宮產術關系密切。但子宮內膜異位癥的發病機制還不明確，但醫源性因素可導致其發病，說明其發生于子宮內膜移位有關。腹壁切口子宮內膜異位癥相比其他宮腔手術發生率較低，可能原因為產婦產后由于體內雌激素的水平較快下降至低水平，發生移植的內膜不適宜生長，這同時也對腹壁切口子宮內膜異位癥病發時段與哺乳期時間長短有關做出了解釋。由于此病癥狀及體征特異性較強，故較易診斷：①有手術史；②腹壁切口瘢痕于經期脹痛，在月經期過后，疼痛減輕，由隱痛逐漸進展加重，服用止疼藥物無效，影響生活質量；③腫塊的大小也隨月經呈現周期性的體積變化，經期前及經期中腫脹變大，經后漸小；④脹痛的腫塊質韌、邊界模糊、活動度差；⑤子宮內膜的異位組織在微觀上主要含有4種成分：子宮內膜腺體、子宮內膜間質、纖維素及出血，病理檢查含2種以上成分即可診斷；⑥有特征性超聲表現，瘢痕下方低回聲區域中摻雜小部分無回聲區域，邊界不規則。治療上，子宮內膜異位應用藥物時，由于藥物很難滲透到瘢痕組織內部，且副作用較多，作用甚微；手術切除是惟一有效辦法，但臨床也出現過復發或惡性變病例。手術切除需注意：①術前要充分估測腫物大小、范圍、邊界；②可觸診定位后，選擇最佳切口位置，并需判斷筋膜粘連發生與否；③肉眼觀察病灶組織，呈硬度較大的瘢痕樣，內可見巧克力黏稠液體；④手術最好選擇在經期，此期包塊大，且呈紫藍色，界限易于辨別；⑤如果包塊較大，且界限不清，可于術前3～6個月應用諾雷德肌肉注射，縮小包塊，然后進行手術切除。

預防措施：①嚴格剖宮產的手術指征，降低社會因素及醫源性因素致剖宮產，降低剖宮產發生率，加強孕期的宣傳教育，使孕婦正確認識分娩；②要保護好創面，避免宮腔血液污染手術切口；③當胎盤娩出后要將血液迅速吸凈，然后行傷口縫合；④縫合時，不宜將內膜層穿透，當縫合腹壁切口時要換針及縫線；⑤腹壁切口縫合前需用生理鹽水或甲硝唑沖洗切口，以稀釋內膜，減少其粘附切口；⑥加強母乳喂養，推遲卵巢的功能恢復，激素水平低，使散落的子宮內膜不易種植生長，從而減少該病發生。

綜上，腹壁切口子宮內膜異位癥可根據病史、臨床表現、超聲檢查及體格檢查等做出正確診斷。手術為治療的有效辦法。

［1］王東紅，趙軒，孫麗君.腹壁切口疤痕子宮內膜異位癥26例臨床分析［J］.中華中西醫雜志，2003，4（24）：2230.

［2］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.

［3］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：1267.

［4］趙學英，郎景和.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2004，39（2）：97－100.

［5］悉玲，黃亞珍.手術切口瘢痕子宮內膜異位癥11例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004，20（5）：312.

［6］WOLF GC，SINGH KB.Cesarean SCar endometriosis：a review［J］.Obstet Gynecol Surv，1989，44（2）：89－95.

［7］焦玉香，馬寬敏.沖洗法預防剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥［J］.中國婦幼保健，2007，22：438.