腹腔穿刺術(shù)診治腹部閉合性損傷的臨床觀察

胡新中

（大冶市婦幼保健院，湖北 大冶 435100）

診治腹腔閉合性損傷比較復(fù)雜，對于能夠進(jìn)行成功的后續(xù)治療的關(guān)鍵在于短時(shí)間內(nèi)確診腹部損傷患者的病情。傳統(tǒng)診斷方法的一種是腹腔穿刺術(shù)，這種方法簡單、易行、有效、迅速，在當(dāng)前對腹部損傷病癥進(jìn)行診斷的過程中，作用是不可替代的。現(xiàn)對2009年1月—2011年7月我院收治的腹部閉合性損傷患者42例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)42例，男29例，女13例，年齡2～69歲，平均（39.8±3.6）歲。傷后就診時(shí)間15min至9.5h，平均（4.2±1.4）h。其中，交通事故傷30例，墜傷7例，重物砸傷3例，其它原因2例。昏迷7例，休克5例。

1.2 穿刺方法

一般將穿刺點(diǎn)選在A：右下腹或左下腹部，髂前上嵴與臍連線中的靠外三分之一的交界的地方；B：臍水平線與腋前線的交界處；C：腹直肌鞘左側(cè)緣，臍恥聯(lián)線中點(diǎn)。讓患者側(cè)臥5min后，10mL注射器配合使用9號腰穿針頭，從與腹壁相垂直的方向進(jìn)行穿刺，腹膜被刺破的時(shí)候，會有銳痛的感覺，穿刺的操作手會感覺落空了一樣，而后緩緩地進(jìn)入到腹腔。需要注意的是，在這個(gè)時(shí)候，要避免弧形移動穿刺針，實(shí)現(xiàn)對附近臟器的簡單保護(hù)，避免損傷。如果不成功，就需要首先退出針頭。進(jìn)行第二次穿刺的時(shí)候，在原部位如果仍然不成功，或者更換部位后，仍然不成功的話，需要更改手術(shù)方法，更改為腹腔灌洗術(shù)。用一個(gè)塑料導(dǎo)管從腹中線臍下2cm的地方插入腹腔，在放好導(dǎo)管，并拔出針的時(shí)候，緩慢地向腹腔內(nèi)加注50mL、濃度為7.5%的碳酸氫鈉和500mL的生理鹽水。液體吸出后，進(jìn)行備份觀察和檢查作業(yè)。

2 結(jié)果

42例患者中，腹穿36例（85.71%），1～2h多方位重復(fù)穿刺4例（9.52%），經(jīng)腹腔灌洗穿刺2例（4.76%）。穿刺液為不凝固血液31例，淡紅色混濁液6例，膿性混濁液2例，黃綠色混濁液2例，洗肉水樣液1例。所有患者手術(shù)證實(shí)脾破裂27例，小腸破裂5例，肝破裂4例，腸系膜血管破裂2例，結(jié)腸破裂2例，膽囊破裂1例，膀胱破裂1例。

3 討論

3.1 腹腔穿刺手術(shù)

對腹部閉合性損傷進(jìn)行治療來講，腹腔穿刺術(shù)是最簡單的、最有效的一種診斷方法。尤其是在腹膜炎或腹腔內(nèi)出血被高度懷疑的時(shí)候，腹穿就更加重要，如果患者出現(xiàn)昏迷、合并休克、腰椎骨折或四肢骨折、顱腦損傷或者病情嚴(yán)重等情形，同時(shí)因?yàn)榘釀硬荒芗皶r(shí)進(jìn)行，其他輔助性檢查也還沒有做的時(shí)候，就需要進(jìn)行多部位反復(fù)穿刺［1］；如果需要進(jìn)行多次陰性或干性腹腔穿刺，這時(shí)就需要使用診斷腹腔灌洗術(shù)，因?yàn)檫@種手術(shù)更安全、更準(zhǔn)確，相關(guān)報(bào)道曾經(jīng)指出對腹腔出血而言，腹腔灌洗的診斷陽性率達(dá)98%［2］。

3.2 分析腹穿液

（1）血性液：按照受傷時(shí)間、出血量的差異，游離腹腔內(nèi)的血或呈淡紅或暗紅；如果出血不是因?yàn)榇笱芷屏旬a(chǎn)生，一般來講，血色素（指血性腹腔物）都比較偏低，再加上位于腹腔內(nèi)去纖維蛋白的作用，很難凝固血液，這個(gè)時(shí)候就可以通過鑒別發(fā)現(xiàn)與血管內(nèi)血的差別。如果臟器損傷為實(shí)質(zhì)性的，比如腸系膜血管破損，脾、肝破裂等等，此時(shí)會出現(xiàn)血性腹腔液［3］。但是如果發(fā)生了骨盆骨折、脊椎骨折或者其他損傷，腹膜大血腫出現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候，血腫內(nèi)的血液就可能滲入到腹腔，具體的滲透路徑為通過骨折斷端將腹膜的小孔刺破，而后發(fā)生滲透，在該情形下，進(jìn)行腹穿，不凝血性液也可能被吸到。（2）腸內(nèi)容物或滲出液：如果腹腔液混濁且呈膿性，這就暗示可能發(fā)生了空腔臟器損傷，腹腔可能被不同程度的感染了。一旦糞樣腸內(nèi)容物被吸出，這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查來確定并進(jìn)行鑒定腸內(nèi)容物；如果大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞存在于腹腔內(nèi)容物，這個(gè)時(shí)候進(jìn)行抽取的話，如果黃綠色液被吸出，十二指腸就有可能被損傷；對應(yīng)于伴堿性中毒，可能發(fā)生的原因?yàn)榇┛谆蛘吣懩移屏眩坏┐┐桃河心蛭冻庶S色，可能的原因?yàn)榘螂灼屏选?/p>

3.3 治療腹部閉合性損傷的基本原則

對于重傷員，必須進(jìn)行有力的全身治療，包括隱性休克、糾正代償性休克和復(fù)蘇。臟器功能和生命體征監(jiān)護(hù)的支持，必須要進(jìn)行預(yù)防性治療，也就是在多系統(tǒng)器官功能衰竭和ARDS出現(xiàn)前，給與預(yù)防性的治療，但是需要注意的是腹穿陽性不能成為探查腹部的絕對性指征［4］。為提升對傷情的準(zhǔn)確估計(jì)率，需要全范圍地不遺漏重要的損傷，同時(shí)將陰性探查率予以降低。

診斷腹部閉合性損傷的方法要盡可能簡便，主要的診斷方法有診斷性穿刺和體格檢查，尤其對于沒有CT設(shè)備的基層醫(yī)院或者癥狀比較危急的患者，診斷性穿刺尤其需要得到重視。觀察腹腔穿刺術(shù)，其應(yīng)用到對腹部閉合性損傷進(jìn)行診斷方面，總體而言，比較有效、簡便、低廉、易行，在探查中，可以防止漏診，尤其是對于盆腔、胸廓內(nèi)腹腔和腹膜后間隙，所以值得在臨床中推廣運(yùn)用。

［1］唐余金.腹腔穿刺術(shù)在外科急腹癥和閉合性腹部損傷中的診斷應(yīng)用［J］.蛇志，2006，18（3）：231－232.

［2］謝正強(qiáng)，李亞軒.腹部閉合性損傷的診治體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（6）：833－834.

［3］李明俊.腹部閉合性損傷診治中的幾點(diǎn)體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（14）：171.

［4］張杰，郭書若，褚亮.閉合性腹部損傷49例的早期診治體會［J］.淮海醫(yī)藥，2006，24（5）：375－376.