微創(chuàng)穿刺聯(lián)合自擬中藥治療高血壓腦出血

肖建兵

（萬安縣中醫(yī)院，江西 萬安 343800）

腦血管病是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的“三高”特點，傳統(tǒng)的開顱手術風險大、病死率高、并發(fā)癥多、手術費用高，很多病員特別是經濟拮據的農村病員難以接受，而失去了救治機會，且手術死殘率與內科保守治療無明顯差異，很難被醫(yī)患雙方接受。因此微創(chuàng)顱內血腫穿刺及應用血腫液化技術清除血腫，正被更多的臨床醫(yī)師所采用。2010年1月－2011年6月，采用微創(chuàng)技術聯(lián)合中藥治療高血壓腦出血22例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總計患者22例，男性15例，女性7例，年齡52～76歲，平均66歲，均有高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

起病后神志清楚4例，嗜睡5例，昏睡3例，淺昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷3例。意識狀態(tài)（Glasgow計分法）：9～12分13例；6～9分7例；6分以下2例。一側瞳孔散大5例，偏癱19例，四肢癱3例；癱瘓肢體肌力0級3例，1級10例，2級5例，3級4例。

1.3 出血部位及血腫量

腦葉出血5例，殼核或基底節(jié)區(qū)腦出血17例，其中出血破入腦室系統(tǒng)者3例；根據多田氏公式計算，出血量約25～40mL。

1.4 發(fā)病至微創(chuàng)穿刺手術時間

6h至3d。24h以內12例，24～48h7例，48～72h3例。

1.5 手術方法

完善各項術前準備，在CT引導下正確定位后，于穿刺點和靶點以2%利多卡因局部浸潤麻醉（如病人煩躁，可給予安定鎮(zhèn)靜或短時靜脈麻醉），根據穿刺點和靶點固定微創(chuàng)定向穿刺輔助定位器，在定位器的引導下，選取合適長度的顱內血腫粉碎穿刺針以電鉆為動力沿穿刺點穿透顱骨并準確達到靶點（血腫）；卸下定位器，取出鉆桿，插入塑料鈍頭針芯，將穿刺針推入血腫腔內，采用先進的硬通道技術迅速排出液態(tài)血腫；然后用生理鹽水＋肝素（每mL溶液含31.25U肝素）采取等量置換或入量略少于出量的原則沖洗血腫，并密切觀察引流液顏色。待引流變淡或澄清后將液化劑2mL（含尿激酶2～4萬U＋肝素6250U＋玻璃質酸酶1500U）均勻地噴送到固體血塊的各個部分，使血塊快速降解、液化；夾管4h后開放引流。大血腫或者腦疝形成者在1～2h開放引流。

1.6 術后處理

術后根據情況，反復行血腫沖洗，注入生化溶酶制劑，并開放引流，每日2～3次，直至復查CT證實血腫基本引流干凈，其它脫水、止血、降壓、神經營養(yǎng)、降溫、預防和處理并發(fā)癥等同常規(guī)內科保守治療，術后第3天起給予中藥（秦艽、羌活、防風、地黃、當歸、川芎、赤芍、牛膝、丹參、紅花）祛風、養(yǎng)血、和營、活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫，促進神經細胞功能恢復。

2 結果

本組患者中，術后24h內血腫清除50%以上者12例，48h內血腫清除75%以上者18例。全部患者均在3天內清除血腫85%以上，甚至基本排空拔針。5例瞳孔散大中3例術后即變小。大多于術后24～72h后偏癱肢體肌力明顯改善，1周后下床活動。其中恢復良好者9例，輕殘者10例，重殘者2例，死亡1例。

3 討論

高血壓腦出血在腦血管疾病中約占10%～20%，但其病死率最高，達30%～50%；究竟是內科還是外科治療一直有爭議，高血壓腦出血尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血一直是神經內、外科治療的重點和難點。近十余年來高血壓發(fā)病率呈明顯上升及發(fā)病低齡化趨勢。研究表明，外科治療明顯優(yōu)于內科治療，這在醫(yī)學界已達成共識。一般認為幕上血腫＞30mL，幕下血腫＞10mL時，單純保守治療控制顱內壓的難度和風險都很大，內科保守治療病死率達50%～60%。而手術治療可使病死率降至20%以下，特別是超早期（6h內）微創(chuàng)手術治療，效果更佳，病死率可進一步降至10%左右。傳統(tǒng)的開顱血腫清除雖技術無困難，但對患者損害較大，對深部及重要功能區(qū)的血腫手術較困難。對于25～40mL的位于基底節(jié)區(qū)的血腫來說，由于位置深，開顱手術和內科治療的效果均不理想。微創(chuàng)穿刺吸除血腫：利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置入血腫中心，首次吸除總出血量的50%左右，緩解顱內壓，對殘留血腫可注入尿激酶、鏈激酶等進行溶解，以引流排出。WTF－1型顱內血腫穿刺輔助定位器，能確保定位準確，為廣大醫(yī)務人員減少了后顧之憂，特別是對于治療有嚴重神經功能缺損的小血腫患者的微創(chuàng)治療提供了精確定位的保證。微創(chuàng)穿刺清除顱內血腫技術是一種操作簡單，損傷小，痛苦小，快速有效，經濟的治療高血壓腦出血的方法。術后給予中藥祛風、養(yǎng)血、和營、活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫，促進神經細胞功能恢復，大大提高了救治成功率，降低了死殘率。尤其對那些年老、體弱、心肺功能差、不易接受全麻手術的患者，微創(chuàng)穿刺術更加體現(xiàn)出其優(yōu)越性。微創(chuàng)穿刺術操作簡單，創(chuàng)傷小，所需設備不多，有CT的醫(yī)院均可以開展，適合基層醫(yī)院開展，為腦出血的及時搶救提供了有利條件及寶貴時間，是目前比較理想的一種治療方法。

［1］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術規(guī)范化治療指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：98－32.

［2］杜建新，凌鋒，湛燕飛，等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（7）：292－294.

［3］賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告［J］.中國神經精神病雜志，1996，22（4）：233.