臀肌攣縮癥手術治療進展

陳煥詩(綜述)，楊小龍(審校)

(柳州市柳鐵中心醫院骨三科，廣西柳州545007)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性攣縮導致髖關節內收、內旋功能障礙，從而表現為特有的外“八”字步態或“蛙式”體征的疾病。GMC名稱繁多，包括注射性臀大肌攣縮癥、臀筋膜攣縮癥、臀肌痙攣癥、臀肌纖維化癥等。Fernandez de Valderrama等［1］1970年首先報道了GMC，馬承宣等［2］于1978年相繼報道本病。大量文獻資料對臀肌攣縮的病因、流行病學及治療方法作了報道［3-5］。大多數學者認為，手術松解是有效的治療方法［6，7］。隨著微創技術的迅速發展，有學者在內鏡下進行臀肌攣縮筋膜松解，取得滿意療效。近年來手術方法不斷改進，現對GMC手術治療進展予以綜述。

1 手術適應證及禁忌證

現在人們已能早期診斷GMC，多數學者認為一旦確診本病，如無手術禁忌證，應盡快手術治療。亦有少數學者認為對輕癥患者應采用理療、推拿、功能鍛煉等中西醫結合綜合治療，同樣取得滿意療效。因此，GMC手術適應證應為保守治療無效的患者。GMC好發于兒童，男性多見，國內兒童發病率為1%～2．4%［8，9］，在某些局部區域高達 4．75%。目前對兒童期手術時機頗有爭議，一般嬰兒1歲開始學行走，1歲6個月至2歲步態逐漸成形。隨著國家預防保健迅速發展，許多GMC兒童早期已能診斷。查閱國內文獻資料，手術最小年齡為3歲［10］。兒童早期器官發育不成熟，解剖層次不清，麻醉耐受差，年齡越小，手術風險越大。王炳臣等［11］對172例患者進行療效分析，認為手術最佳年齡為13～18歲。也有人認為理想的手術年齡為5～10歲［12］。

2 手術原則

GMC治療原則是手術松解攣縮組織，術中探查哪個部位(組織筋膜、肌群、韌帶、關節囊等)緊張就松解哪里，特別是臀股攣縮導致屈髖功能和內收內旋功能障礙的必須糾正，術中以獲得滿意髖關節活動度為目的［13］。手術應松解一切攣縮變性組織，不殘留攣縮組織，于手術臺上達到滿意的松解效果，而不是寄希望于術后功能鍛煉［14］。術中松解標準:被動活動在內收內旋10°位時髖關節由伸直10°可屈曲到120°以上，屈髖90°位時髖內收 ＞30°，伸髖0°位時髖內收＞10°，極度內收內旋位時作屈髖實驗無彈響，交腿實驗及ober實驗陰性［15］。按需要松解范圍要恰到好處，反之損傷過大，影響髖關節穩定及下肢功能。臀中肌是主要的髖外展肌，不能完全切斷，且其攣縮多呈條索狀間隔于正常肌纖維中，只能行攣縮帶部分切斷或行肌腱長術。對于骨盆傾斜重癥者，丘德贊等［16］認為因為兩側臀中小肌攣縮的嚴重程度明顯不同，重的一側骨盆高，形成“長短步態”。因此，手術時重點松解下肢相對長的一側。臀中小肌松解后，多數纖維攣縮帶須行延長術。

3 手術切口

3．1 弧形切口 以股骨大粗隆尖為中心，作前上至后下的1/4圓弧形繞粗隆間切口，長5～6 cm，也有學者在大轉子后上方皮膚凹陷處作弧形或“S”形切口(長4～8 cm)。

3．2 斜切口 股骨粗隆尖與髂后上棘連線中1/3處，長4～6 cm，可清楚顯露闊筋膜、臀大肌及筋膜組織，深層顯露坐骨神經。

3．3 直切口 以股骨大粗隆為中心作直切口，長4～6 cm，顯露清楚，但術后因切口較緊張，引起傷口瘢痕增生。

3．4 大轉子上小切口 股骨大轉子上2 cm向攣縮病變中心作小“S”形切口，長度3～5 cm，顯露纖維化“發白”的攣縮帶，盡量屈曲內收髖關節，用刀刃切斷攣縮纖維帶，讓其自由回縮。

3．5 波狀切口 臀大肌前緣波狀切口［17］，長約10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm，臀肌筋膜病變攣縮于股骨粗隆周圍，以股骨大粗隆為中心，松解攣縮組織更為方便，便于探查臀中小肌。

3．6 “S”形切口 以股骨大粗隆為中心，作S形切口與纖維索條一致，長3～5 cm，對于嚴重GMC，可防止術后皮膚壞死。

3．7 轉子下小切口 股骨大轉子最高點偏后約1．5 cm向下作2～3 cm縱形切口，用電刀在小切口作攣縮組織松解，只適用于因單純臀大肌及筋膜攣縮的輕型患者。

3．8 微創手術切口 在大轉子尖部后方攣縮帶后緣作1 cm切口，在此切口近側5 cm，另作1 cm切口，上口插入關節鏡，下口插入刨刀，清理后切斷攣縮組織松解。

4 手術方式

4．1 臀肌攣縮帶切斷術 最常見術式，但對重癥病例因大轉子臀大肌筋膜板緊張部分未松解，療效不滿意。

4．2 臀肌攣縮帶“Z”形延長術 該術式松解后再行端縫合或重疊縫合，保留部分臀肌肌力。但術后因粘連及生長發育，易再復發。

4．3 臀肌攣縮帶切除術 手術創傷大、出血多，術后可造成臀肌乏力等，現已棄用。

4．4 臀大肌起點下移術或止點松解術 前者在臀肌起點向遠端推移，對臀肌損傷大，出血多，下移很有限，髖關節難以達到正常活動，現已很少使用。后者在臀大肌止點處松解切除攣縮腱板，雖松解徹底，但易造成臀肌乏力。

4．5 臀肌松解+臀大肌止點上移術 對于重型GMC患者，先把攣縮的臀大肌從止點切斷并與正常的臀大肌分離，再進一步松解其他攣縮組織，最后將臀大肌斷端縫至大粗隆上［16］。

4．6 微創手術 在關節鏡［18］或椎間鏡［19］下邊活動髖關節，邊切斷攣縮組織，對輕癥患者取得一定療效。但是目前已應用的幾種微創手術均存在一定的局限性，尚未見有關重癥GMC微創治療的報道。其對重癥患者因視野狹小、出血等原因，無法徹底松解，手術適用范圍受限。因此，對重癥GMC的治療，特別是微創手術治療仍待進一步研究［20，21］。

5 術后療效

GMC術后療效除與本病輕、中、重度和年齡有關外，與手術切口、手術方式和術后功能鍛煉也相關。手術松解能起到很好的臨床治療效果，但如果術后不進行康復訓練，易導致攣縮復發，影響療效［12］。總的來說年齡越小、癥狀越輕，手術效果越好;成人或骨盆傾斜的重癥GMC患者，手術效果相對欠佳。目前對術后療效評定標準不一，劉國輝等［22］根據術后患者功能，分為優、良、中、差四級。①優:傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術并發癥，肢體長度一致，髖關節功能完全恢復正常，連續觀察3～6個月無復發;②良:傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術并發癥，肢體長度相差在1．5 cm以內，無跛行，髖關節功能基本正常，觀察3～6個月無復發;③中:傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術并發癥，肢體長度相差2 cm左右，無明顯跛行，髖關節功能可能正常，觀察3～6個月亦無復發;④差:傷口一期愈合，GMC陽性體征消失不完全，有手術并發癥，肢體長度相差在2 cm以上，有跛行，髖關節功能不正常，有可能復發。

6 手術并發癥

GMC最主要的并發癥為髖外展后伸乏力及術后復發。本病主要因臀大肌、中小肌及外展肌攣縮病變引起髖關節內收內旋功能障礙。因此，手術松解攣縮組織不可避免損傷部分正常肌肉，使得外展肌下降，有學者認為應進行攣縮帶“Z”形術，但該組織本身無外展功能，隨著患者的生長發育，術后復發有時難以避免。文獻亦有報道坐骨神經損傷，多發于一些較重的病例［23］。因臀部纖維組織比臀肌薄，坐骨神經位置表淺，而且其周圍沒有正常脂肪組織，所以術中用血管鉗挑攣縮組織進行逐一松解，一般都可以避免。對于血腫或傷口感染的問題，只要嚴格遵守無菌操作，術中用電刀進行徹底止血，放置負壓引流，術后“八”字繃帶加壓包扎，常規使用抗生素，一般都可避免。

7 結語和展望

對于GMC貴在早期診斷和早期治療，2～5歲輕型患兒，應先用理療、推拿、按摩、步態訓練等中西醫結合綜合治療，如癥狀無改善，應早期在微創下進行手術，該術式切口小、出血少、損傷少，術后進行早期功能鍛煉，都可達到痊愈。對于中重型GMC患者，由于臀大肌、闊筋膜張肌部分肌纖維變性，往往使臀中小肌發生病變，手術松解雖可獲得滿意的髖關節活動，但是髖外展肌力實際受到損傷，影響髖關節穩定性和下肢功能。雖然有學者進行了攣縮帶部延長術，但是攣縮組織本身無肌力，隨著兒童生長發育以及組織粘連，容易復發，影響療效。另外，通過術后功能鍛煉是否能獲得充足肌力，值得商榷。因此，設計一種既能充分松解，又能重建臀部肌力的合理術式是研究的目標。

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