椎間盤鏡術的研究進展

歐裕福(綜述)，李榮祝，韋建勛(審校)

(廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧530021)

微創是現代醫學發展的一個新方向，目前在顯微內鏡下的脊柱微創外科技術已經逐步在腰椎、胸椎以及頸椎手術中得到了應用和開展，1996年問世的椎間盤鏡術(microendoscopic dicectomy，MED)是治療椎間盤突出癥的一次重大突破，1999年后各家醫院紛紛進行臨床研究與運用，并不斷得到提高，現對該技術的研究進展綜述如下。

1 MED的歷史發展、臨床運用以及與其優越性

1975年日本Hijikata［1］首先介紹經皮穿刺髓核摘除手術，開辟了腰椎間盤切除的新途徑，1995年Smith等［2］最早介紹了MED，即在內鏡監視下后椎板間隙途徑行腰椎間盤髓核摘除術，1996年美國SOFAMOR DANK公司推出第一代MED系統，1998年DeAnton等［3］報告MED技術成功運用于臨床，1999年SOFAMOR DANK公司又推出了第二代MED系統，從此MED技術逐漸在臨床得到開展。

MED術實質是傳統后路椎板間隙開窗技術的微創化和內鏡化，其過程為:硬外麻后患者俯臥于弓形架上，常規消毒、鋪巾，取旁正中1．0～1．5 cm 穿刺定位，C臂X線機確認間隙后縱行切開皮膚1．6～2 cm，切開腰背筋膜、分離椎旁肌并電凝止血，沿定位針由小至大順序插入擴張管抵達椎板，拔出定位針插入通道管，取出擴張管，氣動臂或手動臂連接通道管，將內鏡系統插入通道管，調節焦距至術野清晰，辨別上下方位，用髓核鉗咬除椎板上和椎板間軟組織，雙極電凝止血，用椎板咬骨鉗咬除椎板緣和部分關節突，用彎形刮匙打開黃韌帶，顯露出硬膜和神經根，牽開、保護硬脊膜和神經根，顯露出突出椎間盤，切開纖維環，用髓核鉗摘除髓核，神經根有粘連予以松解，沿神經根探查根管，如根管狹窄即咬除側隱窩增生的黃韌帶及骨質，直至神經根卡壓解除，達到徹底減壓的效果。1999 年 Fontanella［4］報 道MED手術優良率達97%，1999 年國內鎮萬新等［5］首先報道應用MED治療腰椎間盤突出癥取得成功，手術優良率達93．8%;2006年 Wu等［6］對873例 MED術式與358例標準后路開窗術的病例進行對比研究認為，MED療效與標準后路開窗術相同，但MED在平均住院日、出血、創傷方面及恢復正常工作及生活時間方面明顯優于標準后路開窗術。開放手術切口大，廣泛剝離骶棘肌，使椎旁肌肉及軟組織受到巨大破壞，術后恢復緩慢，并長期遺留下腰痛，而MED手術因其創傷小、操作時間短、術后恢復快等特點，與之相比有著更多的優越性。對于特殊人群，如青少年椎間盤突出患者由于發病較早，椎間盤手術后遠期腰椎失穩發生率增高，MED由于具有微創、組織創傷小，手術出血少，對脊椎穩定性破壞輕微、效果確實和容易掌握等特點，為手術治療青少年腰椎間盤突出癥提供了一種理想的方法，文獻報道［7］MED治療青少年腰椎間盤突出癥術后優良率近97%。

2 MED的手術適應證及禁忌證

MED早期設計主要應用于治療單純腰椎間盤突出癥，適應于單節段椎間盤突出偏向一側，無合并椎管狹窄的病例，特別適用于髓核內游離型椎間盤突出癥的治療。其最佳適應證是單節段腰椎間盤突出，突出大小不超過椎管矢狀徑的50%，或無明顯移位的脫出，且既往無手術史的病例［8］。隨著應用熟練及技巧的提高，很多臨床醫師在實踐中不斷擴大MED適應證范圍，使其可應用于椎間盤突出癥合并黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、神經根管狹窄等局限性椎管狹窄的治療、中央型腰椎間盤突出癥的治療、極外側型及椎管內游離型腰椎間盤突出的治療。

2．1 應用于治療腰椎間盤突出癥合并局限性椎管狹窄患者 我國腰椎間盤突出癥患者常因反復忍耐及過久保守治療，病程往往達數年甚至十數年之久，由于椎間盤的長期病變，導致相應腰椎節段小關節增生、內聚，出現黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、神經根管狹窄等局限性椎管狹窄現象。丘德贊等［9］報道了應用MED治療38例椎間盤突出合并黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、神經根管狹窄等局限性椎管狹窄的患者，優良率達89．5%，并認為骨性椎管處不是退變性椎管狹窄的主要因素，為保持脊柱的穩定性和阻擋骶棘肌壓迫，咬椎板時應保留至少0．8 cm的椎板骨橋，MED的微創特點正好符合這個要求。

2．2 應用于治療中央型腰椎間盤突出癥 中央性腰椎間盤突出是指髓核組織從椎間盤后中央突出壓迫硬膜囊和神經感根，引起神經根或馬尾神經損害的臨床癥狀和體征，其傳統手術方法以半椎板或全椎板切除經硬膜外或經硬膜摘除髓核組織，手術顯露范圍大，嚴重破壞脊柱后柱。謝凌寒等［10］報道MED技術治療中央性椎間盤突出，優良率達94．7%，遠期療效滿意。由此可見MED是治療后正中央型腰椎間盤突出癥的理想手術方式。

2．3 應用于治療極外側型腰椎間盤突出癥 極外側型腰椎間盤突出癥是指椎間盤髓核組織突出至椎管的前側方，甚至進入椎管側壁或神經根管，按突出物突出位置又分為椎間孔突出型及椎間孔外突出型。傳統的手術治療方法包括經關節突切除、經關節突外側切除和經脊柱旁正中入路切除3種途徑，但存在對脊柱骨性結構破壞較大、影響脊柱穩定性等缺點［11］。張發旻等［12］報道，MED 術與開放手術治療極外側型腰椎間盤突出癥的比較研究中，MED組優良率達94．4%，高于傳統開放式術組，MED是治療極外側型腰椎間盤突出癥的理想手術方法。

2．4 運用于治療復發性腰椎間盤突出癥 復發性腰椎間盤突出患者因其正常椎旁肌組織及硬膜外瘢痕增生粘連，再次手術難度很大，因此，在很長一段時間里腰椎間盤突出術后復發被認為是MED手術的禁忌證，但隨著微創技術的發展以及操作者的熟練度增加，現MED技術已很好進行二次手術。Smith等［13］應用MED技術治療術后復發性腰椎間盤突出癥，優良率達81、3%，并指出MED鏡治療復發性腰椎間盤突出癥與傳統開放性性手術相比，療效相同，甚至優于后者。

常規手術的禁忌證都是MED的禁忌證，MED禁忌證為:廣泛腰椎管狹窄;巨大的中央型突出;較大的后縱韌帶或間盤鈣化;較大的椎體后緣骨贅;嚴重的側隱窩狹窄;腰椎滑脫;腰椎不穩定;椎管內嚴重粘連者等。

3 MED的并發癥及對策

MED比較常見的并發癥有靜脈叢損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經損傷、神經根損傷、椎間隙感染等，其發生率將隨術者熟練程度的增加而降低。最常見的并發癥及對策如下:①硬膜外靜脈叢及椎前血管損傷，術中一旦發生，止血非常關鍵，打開黃韌帶時應注意避免拉扯，按層次分離，輕柔牽開神經根及硬膜囊，發現血管可用雙電凝止血，或輕柔分離、牽開明膠海綿等壓迫止血，如出血多不能操作或發現椎前血管損傷，則應果斷改為切開術。②神經根損傷，神經根損傷一旦發生后果嚴重，會給患者造成不可逆損害，術中應遵守先顯露神經根并保護后再切開纖維環的原則，切忌盲目切開纖維環，一旦發現馬尾神經或神經根損傷，應改為傳統開放手術，進行神經吻合處理。③硬膜囊破裂，若硬膜囊粘連，分離時將硬膜撕破，術中可用明膠海綿壓迫止漏，說明硬膜破口小，可繼續MED治療，術后患者取俯臥位或頭低足高位，數日即可;若術中腦脊液漏出較多而影響手術應改為切開術行硬膜修補。④腰椎間隙感染，應重視無菌操作原則及圍術期抗生素預防感染，一旦發生椎間隙感染應及時、足量使用抗生素，必要時行再次手術清除引流病灶。

4 MED鏡下行腰椎管減壓、椎間融合及椎弓根釘內固定的探索

傳統的后路腰椎弓根釘內固定、椎間融合技術需廣泛剝離筋膜、肌肉、韌帶及關節突，切除脊柱較多的后部結構，如切除棘上、棘間韌帶、棘突等結構可引起脊柱前屈力量減弱并引起遲發性脊柱不穩，廣泛的椎板切除會導致術中出血過多及增加術后疼痛及肌肉失神經支配及萎縮亦可使脊柱不穩定，從而增加發生腰椎術后綜合征的發生率。Kim等［14］對行開放手術進行椎弓根螺釘內固定以及通過MED鏡下置椎弓根螺釘固定進行比較，通過磁共振觀察發現開放手術組椎旁肌明顯萎縮，而MED組椎旁肌術前、術后比較無顯著性差異。近年來在MED技術基礎上發展起來的X-Tube、B-Twin以及B-Tw等技術，將一些以往只有開放手術才能完成的如椎體滑脫復位、椎弓根螺釘內固定以及椎間融合等，能夠在MED鏡下以最小創傷完成。X-Tube技術是通過METRx X-Tube擴張通道管從椎弓根到椎弓根的暴露，因此能完成如修補突出的椎間盤，對神經根周圍進行減壓，椎間盤髓核摘除、施行脊柱融合術、腰椎失穩復位及椎弓根螺釘內固定等。王洪偉等［15］報道采用微創經皮椎弓根螺釘內固定手術治療18例患者，傳統開放椎弓根螺釘內固定手術治療24例患者，術后6個月腰背部疼痛采用改良Maenab評估方法，微創組優9例，良7例，可2例，優良率88．9%;傳統組優12例，良8例，可4例，優良率83．3%，并指出附加傷椎內固定的微創經皮椎弓根螺釘內固定術手術操作簡單、安全可靠、創傷小、出血少、恢復快、住院時間短、術后并發癥少，對傷椎畸形的矯正和內固定效果與傳統開放手術相當。王建等［16］報道20例腰椎退行病變患者通過METRx X-Tube擴張通道管進行腰椎管及神經根管減壓、椎間植骨融合，并取出工作通道管經C臂X線機定位、導針引導及透視下行單側椎弓根釘內固定，術后平均隨訪21．6個月，優良率85．0%，除1例出現1枚椎弓根螺釘斷裂外，其余19例X線片顯示椎弓根螺釘和椎間融合器無移位，椎間隙骨性融合，同時他認為MED椎間盤鏡配置的工作通道管直且狹窄，難于置入傳統的椎間融合器，由MED工作通道管改進而來的直徑2．6 cm的METRx及X-Tube工作通道管可提供合適的操作空間順利完成神經減壓、椎間融合和椎弓根螺釘置入，內鏡下治療腰椎退變性疾病臨床效果良好，手術時間、出血量、術后恢復和內植物費用方面優于雙側手術，但對于腰椎滑脫者應行雙側椎弓根內固定，Sextant技術是采用后路經皮椎弓根螺釘內固定，輔以前路小切口椎間植骨融合，較之以往的前路腹腔鏡下椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合更加方便有效。而B-Twin技術則是在MED鏡下通過特有的置入器將椎間融合器置入椎間隙，B-Twin融合器周圍間隙植入自體碎小骨顆粒，通過B-Twin系統逐漸膨脹椎間融合器，使椎間隙恢復合適的高度，此方法較常規椎間植骨更加安全，植骨效果穩定。Xiao等［17］應用B-Twin技術進行椎間融合，術后椎間高度明顯恢復，并且其手術并發癥較常規椎間植骨明顯降低。

5 MED技術治療頸椎病及鏡下行椎間融合的研究進展

傳統的頸前路手術治療脊髓型頸椎病已成熟，但傳統的開放性手術，切口大，對軟組織損傷大，對頸部的動靜脈、氣管、食管、神經等組織牽拉時間長及牽拉力量大，術后的并發癥比較多;勁部微創手術的探索也較早進行，但由于頸前部位解剖結構復雜，缺乏專用的內鏡配套器械，內鏡下治療頸椎病在應用上受到一定的限制，隨著微創脊柱外科的發展，近年來內鏡系統也開始逐漸用于頸椎疾病的治療。MED系統治療頸椎病的原理與傳統頸前路開放手術基本一致，即患者平臥位，將氣管向左側推開，在右側氣管與頸動脈鞘之問，用手食指和中指隔皮推移皮下及深層組織至觸摸到椎體前方，在椎體間隙插入擴張管針芯后C臂X線機透視定位，橫形切開皮膚2 cm，用紋氏鉗沿定位針周邊輕輕鈍性分離皮下筋膜，逐層插入擴張管，并安置內鏡工作通道，拔出擴張管及針芯，環鋸鉆取病椎間盤組織達椎體后緣，咬除椎體后緣增生骨贅，搔刮殘留、變性的后縱韌帶、椎間盤和上下椎體軟骨板，減壓充分后，鉆取、修整自體髂骨塊行椎間置骨融合。千石哲等［18］運用MED技術經頸前路進行椎管及神經根減壓和椎間植骨融合術治療14例脊髓型患者，術后攝X線片示植骨位置滿意，平均8．5個月的術后隨訪神經功能按JOA標準評定，優12例，良2例，差0例，并認為目前臨床應用的MED系統在頸前路手術中還存在很多不足，尤其是工作通道過長，器械操作受限，在頸3以上節段因下頜的位置也影響了工作通道的置入。康兩期等［19］等采用樞法模METRx椎間盤鏡行頸前路椎間盤切除減壓、植骨融合和鋼板內固定術治療急性頸椎間盤突出癥19例，術后1年內每3個月均行頸椎X線片、CT復查，結果顯示減壓良好，骨塊無移位，骨性愈合良好，鋼板及螺釘位置良好，術后1年JOA評分0～17分，平均14．9分，改善率為76．4%，療效滿意，并認為固定鋼板經過切口直接放入，而不經過椎問盤鏡通道置入，因不受通道口徑的限制，給鋼板長度的選擇提供了更大的空間。在現有的MED系統基礎上對器械進行改良用于治療脊髓型頸椎病是可行的，這將是治療脊髓型頸椎病的新手段。

6MED技術展望

目前MED技術治療腰椎間盤突出癥已經成熟并得到了推廣，但MED技術治療頸椎病行鏡下減壓、椎間融合、鈦板內固定和MED鏡下行胸腰段的減壓、椎間融合、椎弓根釘內固定等技術正處于探索及發展階段，相信隨著科學技術的進步、手術器械的改進、內鏡成像系統的發展、臨床醫師的不停探索，這些脊柱微創技術將不斷得到改進，并成為一項成熟的微創技術推廣應用。

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