早期呼吸干預救治28例嚴重胸腦傷伴多發傷的體會

譚遠光，楊武軍，向少偉，譚德彩

(湖北省恩施州中心醫院心胸神經外科，湖北恩施445000)

嚴重胸腦傷合并全身多發傷常會造成嚴重的呼吸循環功能紊亂，病情危急，變化快，病死率高。但如果能給予及時正確的診斷，有效的早期治療，可明顯降低病死率，為后期治療創造條件。我科自2008年7月至2011年3月共收治外傷患者198例，其中胸腦外傷合并多發傷28例。

1 臨床資料

28例患者中，男16例，女12例。年齡15～86歲，平均36．5歲。致傷原因:車禍傷18例，高處墜落跌傷6例，刀刺(砍)傷2例，壓砸傷2例。受傷情況:都有嚴重胸腦損傷伴其他部位不同程度的損傷。損傷嚴重程度院內評分(ISS)≥25分，其中胸外傷按簡明創傷定級標準(AIS)≥4分，腦外傷格拉斯哥昏迷評分≤9分。①胸部傷情:所有病例都存在多根、多處肋骨骨折(包括連枷胸并胸骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折)及血氣胸。其中肺挫裂傷15例，膈肌破裂4例。②腦部傷情:所有病例都存在持續昏迷，瞳孔異常改變，不同程度的腦挫裂傷和顱(腦)內出血、血腫(含硬膜外、硬膜下血腫及蛛網膜下腔出血)。③其他部位傷情:腹部外傷9例(腹膜后血腫2例，肝破裂2例，脾破裂2例，腸損傷3例)，骨盆骨折3例(含1例膀胱尿道損傷)，脊柱骨折4例(有1例頸6椎體骨折伴高位截癱)，四肢骨折7例。

1．2 救治方法

1．2．1 急救手術 所有病例皆行胸腔閉式引流。開胸手術21例次(含肺修補、膈修補、肋骨骨折內固定)，腹部手術9例次(含肝修補、脾切除、腸道手術)，開顱手術8例次(去大骨瓣減壓、血腫清除)，脊柱手術2例次，四肢骨折清創后外固定及牽引7例次。

1．2．2 早期人工呼吸道及呼吸機應用 所有病例盡早清理呼吸道、氣管插管、機械通氣。持續帶機3 d以上則氣管切開。本組使用的呼吸機為美國產PB-840和德國產Dr?ger。依患者個體情況設置模式和參數并通過監測動脈血氣和生命體征及自主呼吸恢復情況，及時調整呼吸模式和參數，直至順利脫機。

1．2．3 綜合處理措施 主要是營養支持，內環境穩定，保護重要器官功能，亞低溫治療及利尿脫水，擴管營養神經，抗感染防治并發癥等。

2 結果

本組28例，救治成功24例，死亡4例。帶機時間72～432 h，平均192 h。除4例死亡病例外(2例3 d余無呼吸恢復，家屬放棄，2例為嚴重感染多器官功能衰竭死亡)，均順利一次性成功撤機。

3 討論

早期呼吸干預-機械通氣，是提高救治成功的主要措施和關鍵環節，應盡早施行。同時為后期進一步救治贏得時間和創造條件。其主要作用和好處有以下幾個方面:①機械通氣是治療連枷胸的有效方法。正壓機械通氣，克服連枷胸時外界大氣壓對胸壁的壓迫，使患側肺組織和胸廓在吸氣時充分膨脹，從而糾正反常呼吸，達到“呼吸道內固定法”［1］的目的。同時消除因外傷后致胸壁穩定破壞、血氣胸致肺受壓縱隔移位和肺損傷呼吸泵功能喪失以及血塊異物堵塞呼吸道等所致的“外呼吸障礙”。②對于肺挫裂傷、肺實質出血、水腫所出現的病理生理改變:低氧血癥和肺挫傷區肺組織通氣/換氣功能障礙［2］致通氣/血流比例失調，用機械通氣加適當呼氣末正壓具有保證小呼吸道通暢、提高氣體彌散功能、糾正通氣/血流比例失調，減輕肺水腫，促使肺復張的作用，因而是治療原發肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和低氧血癥的重要手段。③采用過度換氣可減輕腦水腫，使腦細胞功能逐步得到恢復。④盡早建立人工呼吸道，便于吸痰清理呼吸道、保障呼吸道通暢。同時盡早機械通氣可減輕和治療胸外傷后繼發機體免疫細胞、炎性細胞激活所致的急性肺損傷，促使傷肺自身功能及早恢復。⑤使用中需依個體情況設置模式和參數并依病情隨時調整，適當低潮氣量，適當高頻率，盡早使用盡早脫機。

機械通氣管理需注意幾個問題:①機械通氣是不可替代的治療方法。但使用不當易導致相關肺損傷—生物性肺損傷，甚至可致炎性介質經體循環向全身轉移，介導全身炎性反應［3］。建議早使用、早撤離，防止并發癥和呼吸機依賴發生。②參數設置。盡可能小的潮氣量以使血氧飽和度維持在90%以上。呼氣末正壓通氣3 cm H2O即能擴張萎陷的呼吸道、提高氣體彌散的功能、糾正通氣/血流比例失調。氧濃度40%、壓力支持通氣5～10 cm H2O、呼吸頻率6～8次/min，即能糾正缺氧，達到撤機前水平。③人機對抗。查明原因，及時處理，使之協調，防氣壓傷。④呼吸道清理，無菌操作避免醫源性感染。濕化、定時放氣囊、翻身拍背有效排痰、防止并發癥。⑤及時處理低氧飽和度。排除機械故障，調整模式參數合理，注意排除血氣胸及肺不張和急性呼吸窘迫綜合征。⑥選好撤機模式。常用同步間歇指令通氣或壓力支持通氣模式，逐步調整參數達撤機前水平。一般壓力支持通氣5～10 cm H2O、呼吸頻率6～8次/min，氧濃度40%，呼氣末正壓0～3 cm H2O。病情反復者，應行間斷脫機直至完全安全撤除。

對嚴重胸腦傷伴多發傷患者，因入院時傷情即已危重，已有不同程度的呼吸異常、呼吸生理紊亂、昏迷、意識障礙、出血休克、循環功能異常等，故應注重綜合處理。在早期呼吸干預-機械通氣的有效呼吸保障支持下，有序進行抗休克、急診手術、營養支持、亞低溫治療、抗感染、保護臟器功能、防治并發癥等綜合救治措施十分重要，不可偏頗、或缺，從而提高救治成功率。

［1］ 郝玉芝，徐志飛，趙學維，等．浮動胸壁對犬心肺功能的損害及機械通氣和肋骨牽引的治療效果［J］．中華創傷雜志，2002，18(1):30．

［2］ 蔣耀光．肺挫傷［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，1998，5(3):161-162．

［3］ 邱海波．急性呼吸宭迫綜合征機械通氣策略的再評價［J］．中華急診醫學雜志，2001，10(5):293．