肺栓塞的治療進展——血管內介入治療

劉漢書(綜述)，張紅雨(審校)

(天津醫科大學寶坻臨床學院心內科，天津301800)

肺動脈血栓栓塞癥(肺栓塞)是指內源或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支所引起的循環障礙臨床和病理綜合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣等，但多與盆腔、下肢深靜脈血栓形成有關，可見于多種原因引起的制動、骨折、手術后、外傷。深靜脈血栓形成隱匿，肺通氣灌注掃描可證實約40%合并無癥狀的肺栓塞，而多中心研究發現50%～70%的深靜脈血栓形成，診斷檢查還包括下肢靜脈造影、血管超聲、肺動脈造影［1，2］。Russo 等［3］在對 1995～ 2004 年的相關文獻作系統評價后認為多排螺旋CT診斷肺栓塞的靈敏度和特異度分別為87%～94%和94%～100%，成為診斷肺栓塞的另一金標準。血栓的大小、形狀數量及流入肺動脈的速度不同，臨床表現多樣。由于缺乏特異的癥狀體征，其誤診率、漏診率、病死率較高，美國每年有新發肺栓塞者65萬～73萬人，其病死率僅次于腫瘤和心肌梗死［4］。國內資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位，是第三位常見的心血管病［5］。

1 肺栓塞傳統治療

肺栓塞的傳統治療包括溶栓、抗凝、改善通氣、降低肺動脈壓及對癥支持治療。臨床上一旦懷疑存在肺栓塞，需要靜脈應用肝素，華法林通常與肝素同時使用或肝素使用不久再應用華法林。治療持續時間應根據復發的可能性而定。溶栓治療只用于存在血流動力學不穩定的大面積肺栓塞，有右心功能不全的肺栓塞也可應用［6，7］。但溶栓血管不能即刻再通且不能預測是否成功，禁忌證和并發癥限制了溶栓的應用，出現循環障礙或再發肺栓塞是造成死亡的主要原因。外科手術治療創傷大、風險大、選擇性強。

2 肺栓塞介入治療

肺栓塞的介入治療是使急性肺栓塞患者迅速改善循環障礙的有效治療方法［8］。隨著介入器材和技術的發展，不同類型的導管應運而生，使介入治療肺栓塞，特別是對術后發生的重癥肺栓塞臨床難以實施溶栓和抗凝治療時，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發癥方面呈現出廣闊的應用前景。導管介入治療的適應證:①急性大面積肺栓塞者;②血流動力學不穩者;③溶栓療法失敗或禁忌者;④經皮心肺支持禁忌或不能實施者;⑤開胸禁忌者或伴有極易脫落的下腔靜脈血栓者。還要有訓練有素的導管實施隊伍，特別是對心源性休克或右心功能不全的患者介入治療應為首選。肺栓塞的介入治療主要包括導管局部溶栓術(導管內溶栓)、導管血栓吸取術、導絲導管碎栓術、局部機械消散術、球囊擴張碎栓術、球囊血管成型術及支架置入術、導管碎栓和局部溶栓的聯合應用、腔靜脈濾器置入術。

2．1 導管局部溶栓術 肺動脈內局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發癥，導管局部溶栓術是通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位，然后導管尖端置于血栓處，將尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑直接注入血栓處，新鮮血栓在足量的溶栓劑作用下大約在30 min內溶解［8］。也有報道療程較長的長血栓導管溶栓后，也能達到血管再通［9］。但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管有創操作，不如外周靜脈給藥方法簡單。

2．2 導絲導管碎栓術 導管導絲碎栓是將堵塞肺動脈內的血栓破碎，使肺動脈再通。血栓破碎的小血栓游離到肺末梢，肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，如果能夠保留主肺動脈或肺動脈干的血液，末梢小血栓可自溶，使血管再通。導絲首選泥鰍導絲，前端角度小，柔軟且支撐強度大，便于旋轉、進退和深入到肺段動脈以下水平，且省時快捷、經濟，適用于不同直徑的肺動脈。血栓破碎時，不僅限于導絲，造影導管也可同時使用。Uflacker等［10］報道可用旋轉豬尾導管進行碎栓，是由5F豬尾導管和可彎曲的6F鞘管組成，通過旋轉導管的機械運動打碎血栓，但限于主肺動脈干等粗大的血管。Kucher［11］進行了一組體外實驗，包括4種裝置:豬尾導管、Clot Puster、Hycholyser導管以及改良的Hydrolyser導管，發現在肺栓塞的治療中這4種裝置均有效。豬尾導管雖然較簡便，但同其他三種裝置比較相對費時，粉碎栓子的效果弱，且Miller積分下降也較少，認為在以上4種裝置中Hydrolyser是最有希望的。“Clot Huster”Amplate取栓裝置為8F導管，導管前端裝有轉速15 000 r/min的葉輪，空氣滑輪機驅動，可將血栓粉碎成微粒。

2．3 導管血栓吸栓術 用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部小劑量溶栓，適應證為肺動脈主干或主要分支大面積栓塞并存在溶栓和抗凝治療禁忌。經溶栓或積極內科治療無效，缺乏手術條件。肺動脈造影完成后，用8F的右冠狀動脈導管置于肺動脈內的血栓部位，用10 mL注射器負壓抽吸，吸住血栓后取出導管，然后從導管推出血栓，反復數十次才能完成。此方法特點是使用普通導管，方法簡單，易于普及，不足之處是所需時間長，歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，在導管前端產生極強的渦流效應，粉碎并將血栓帶回管內，此方法可快速吸除血栓，但同時可吸出較多的血液。

2．4 球囊擴張粉碎及血管成型術 此方法一般用于急性或亞急性肺栓塞，血栓位于肺動脈段水平，當導絲碎栓困難時，選用與肺動脈直徑相應的外周球囊導管。經球囊加壓后的擠壓作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，導管導絲碎栓及球囊擴張碎栓后也可使用少量溶栓藥物直接導管注入患側肺動脈，使小血栓加快溶解。合并肺動脈狹窄者，球囊擴張血管成型術可使管腔擴大，單純球囊擴張血管成型術難以維持血管的有效管徑時多須行支架置入術。

2．5 局部機械消散術 局部血栓消散裝是一種機械性血栓切除裝置，利用高壓氣體再循環式裝置使嵌于導管頭端的刀片轉速達100 000 r/min，刀片高速旋轉產生的負壓可將距導管頭1．5 cm之內的血栓吸入并將血栓塊碎解成10 μm的微粒。此種粒徑的血栓微粒可順利通過微循環，應用局部血栓消散裝置進行肺動脈血栓切除術適用于致命性急性肺栓塞者、循環低血壓者，不伴低血壓的急性右心擴張者，有溶栓禁忌證者，該方法最適用于中心型栓子，對新鮮血栓療效較好。Oasis導管系統利用頭端產生的高速渦流擊碎血栓并利用渦流產生的負壓吸出碎解的血栓。

2．6 導管碎栓、局部溶栓、吸栓聯合應用 Uflacker等［10］報道用旋轉豬尾導管破碎巨大血栓的同時給予局部溶栓劑，48 h后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，病死率為20%。此外，還有一些介入治療方法，如電解取栓術、負壓吸引取栓術等，急性肺栓塞介入治療安全性高、難度不大，是一種有效方法，有廣闊的應用前景，但仍待進一步完善。特別是碎栓、吸栓的導管裝置有待改進創新。

2．7 腔靜脈濾器置入術 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安置濾器，可防止反復發生肺栓塞，有利于溶栓或抗凝治療以及下肢血管手術［12］。安置腔靜脈濾器適用于［13］:①下肢近端靜脈內血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發癥，經充分抗凝仍再發靜脈血栓反復發生肺栓塞。②伴血流動力學變化的大面積肺栓塞，下肢近端深靜脈大塊血栓溶栓治療前或介入治療前，伴有肺動脈高壓的慢性反復性肺栓塞。③行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術前，高危患者骨科手術前。腔靜脈濾器分臨時性和永久性兩種，臨時性濾器主要用于:血栓切除術后;髂部外科手術前，尤其是髂骨骨折伴深靜脈血栓形成者;大的外科手術前，估計需長期臥床的患者，尤其是老年患者;腫瘤患者，接受抗凝治療可能有高發生率的出血并發癥。腔靜脈濾器的種類較多，根據造影結果和患者的具體情況選用。對于上肢深靜脈血栓形成者還可先用上腔靜脈濾器。濾器只是一種預防性機械濾過器，能截住血栓，對已形成的血栓沒有治療作用，所以放量后如沒有禁忌證，應積極抗凝溶栓治療［14］，可糾正高凝狀態，減輕血栓癥狀，預防肺栓塞復發，置入后應長期服華法林，使國際標準化比值在2．0～3．0。

濾器置放后能有效預防血栓，但應注意并發癥，如濾器錯位、移位、傾斜、折斷，血栓形成血栓脫落，腔靜脈穿孔，如操作或選擇不當會增加并發癥機會。濾器置放首先要選擇合理的置入路徑，單側下肢深靜脈血栓形成選擇健側;雙側和單側下肢靜脈血栓形成者，如果下腔靜脈內有血栓，則選擇右頸靜脈置入路徑;當行股靜脈徑路放置濾器裝置時，先行穿剌側髂靜脈造影，若發現髂靜脈血栓延續到下腔靜脈，則選右頸靜脈途徑，以防操作中血栓脫落。其次，濾器量入前，須行下腔靜脈和腎靜脈造影，測量下腔靜脈直徑，并標記雙側腎靜脈開口與髂靜脈分叉位置，做好標記，明確下腔靜脈有無血栓變異，以防放置過程中血栓脫落及防上下腔靜脈直徑過寬或血管變異、彎曲導致濾器移位。最后，準確將濾器放量在腎靜脈和與髂靜脈分叉之間的下腔靜脈內，否則可出現腎靜脈血栓，一般主張置于腎靜脈下約2 cm處，放置在腎靜脈下1～1．5 cm 處為宜［15］。

正確選擇濾器種類十分必要，濾器過小可移位，角度張開過大攔截栓子效率過低，如過大可增加下腔靜脈張力，增加靜脈壁穿孔機會，且張開不完全攔截栓子效率增加的同時，易致濾器血栓形成，下腔靜脈阻塞概率增加［16］。Vena Tech和Trap Ease濾器為直柱形的支撐固定結構，無論是頸靜脈、腹靜脈都不易偏斜，而爪固定結構經腹靜脈放量易偏斜［17，18］。濾器置入的并發癥在濾器放量術中即可見到，如濾器捕獲血栓塊狀物［19］，或在置放濾器幾小時內取出濾器時發現濾器局部有血栓形成，且血栓不易被影像檢查發現［14］。濾器本身的血栓脫落后也可能造成肺栓塞，濾器血栓應該是濾器放置后的最重要的并發癥，所以對于生存較長的患者，由于永久性濾器可能存在遠期并發癥，更適合放置可回收濾器，其置入路徑，視病情需要而定［20，21］。臨時濾器具有量入和取出方便，能夠捕獲血栓和血栓性物質并予清除，無后遺癥、費用低等優點，在選擇時可優先考慮使用［22］。臨時濾器在取出前，應作下肢靜脈和下腔靜脈造影復查，如發現有大血栓，則應從肘前靜脈和頸內靜脈置入永久性下腔靜脈濾器［23］，同時取出臨時性、可回收濾器。當回收前發現已攔截血栓或發生濾器血栓，要及時處理，行溶栓或取栓，避免回收過程中血栓脫落引起肺栓塞，隨著下腔靜脈濾器技術的不斷改進，其臨床應用逐漸增多，雖操作簡單，近期療效明顯，可預防肺栓塞，但長期的放置的結果并不明確［24，25］，且濾器血栓形成后與復發的肺栓塞有關。據統計，置入濾器可使由下肢深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞發生率由60%～70%下降至0．9%～ 5%［26，27］。

3 結語

隨著介入器材的不斷改進及介入操縱技術水平的不斷提高，介入治療已成為肺栓塞的首選治療方法，急癥導管溶栓、碎栓、吸栓可極大降低肺栓塞患者的病死率，改善患者的愈后。同時，下腔靜脈濾器置入后可同時進行取栓、碎栓、溶栓、外科手術等治療，大大降低了手術的風險及肺栓塞的發生率，臨時濾器及可回收濾器在預防肺栓塞中發揮著重要作用，具有廣闊的發展前景。

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