45例慢性縮窄性心包炎的臨床診治體會探討

鄭發(fā)德，黃元魯，韋 愷，陸雙政

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

我院自1985—2009年共收治45例縮窄性心包炎患者，均采用外科手術(shù)治療，其中死亡率為4.4%，與文獻報道4%［1］基本相似，出院時心功能顯著改善35例，改善者8例，死亡2例。筆者現(xiàn)就其診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男30例，女15例；年齡最小者10歲，最大者70歲，以15～35歲多見；病程平均為16.5個月；呼吸困難44例，頸靜脈怒張42例，肝大43例，腹水34例，胸水18例，下肢水腫30例，紫紺21例；靜脈壓17～40mmHg，脈壓差小于30mmHg30例。

1.2 治療方法

手術(shù)為該疾病唯一的有效的治療方法。本組病例全部采用手術(shù)治療，手術(shù)均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻下心包大部分切除術(shù)。術(shù)前大部分患者常規(guī)口服四聯(lián)抗結(jié)核治療4周或以上。同時強心、利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、低蛋白血癥，改善機體功能。手術(shù)采用胸骨正中切口30例，左前胸外切口12例，左前外切口加橫斷胸骨3例。

2 結(jié)果

術(shù)后病檢結(jié)果：結(jié)核性35例，化膿性8例，非特異性組織疤痕2例。術(shù)后存活43例，死亡2例，其中1例為低心排，另1例由于年齡大，病史長，術(shù)前體質(zhì)極差，術(shù)后死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷

根據(jù)患者有呼吸困難、肝大、頸靜脈怒張、腹水、奇脈及X線和B超檢查，一般該疾病診斷不難，但在該組病例中有2例患者是以腹水、低蛋白為主要表現(xiàn)，而靜脈壓升高不明顯，診斷為肝硬化、低蛋白水腫。后經(jīng)手術(shù)診斷為該疾病。由于該疾病多數(shù)患者起病緩慢、隱匿，其急性期難以覺察，因此，當(dāng)不明原因的肝大、腹水，要考慮到本病的可能。但隨著近年來B超診斷水平不斷的提高以及CT、MRI等普及，該疾病診斷水平有所提高。

3.2 手術(shù)時機

多數(shù)學(xué)者認為［2－3］，縮窄性心包炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免因心臟長期受壓引起心肌萎縮變性及繼發(fā)肝腎等臟器改變，而內(nèi)科治療如抗結(jié)核治療、抽胸腹水、利尿、糾正低血漿蛋白及電解質(zhì)失衡等可緩解患者的一般狀況，只能視為術(shù)前準(zhǔn)備。至于確切的手術(shù)時機，目前尚無統(tǒng)一意見。如明確的急性化膿性心包炎，多數(shù)學(xué)者主張急診手術(shù)［4－6］，但縮窄性心包炎多數(shù)無急性期。常見的病因為結(jié)核，因此有結(jié)核臨床表現(xiàn)，未經(jīng)正規(guī)抗癆不宜手術(shù)，以免因炎癥反應(yīng)，心包難剝離，且術(shù)后結(jié)核可能擴散或易復(fù)發(fā)。但由于該疾病大部分病史較長，部分患者存在淤血性肝功能損害，甚至肝硬化，而在抗結(jié)核治療時有可能會加重肝功能損害，因此要注意加強護肝治療，注意監(jiān)測肝功能。筆者認為如患者之前有結(jié)核病史，已經(jīng)經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療，術(shù)前無結(jié)核臨床表現(xiàn)，肝功能損害嚴重者不一定要強行抗結(jié)核治療。

3.3 手術(shù)切口及心包切除范圍

在上世紀(jì)90年代以前，本院多采用左前外切口附加橫斷胸骨，但在右側(cè)心包與縱隔胸膜緊密粘連時剝離困難，有時需行相應(yīng)的部分縱隔胸膜一并切除，這樣術(shù)后需要雙側(cè)胸腔引流，對術(shù)后恢復(fù)不利，并會增加胸腔感染、積液、肺不張等幾率。之后我們采用胸骨正中切口，手術(shù)顯露好，對心尖部松解并不困難，對右心和大血管根部的顯露、松解均較方便，且如縱隔胸膜不被切除或未破，可不需要放置胸管，有利于術(shù)后的恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。至于心包切除范圍，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者同意吳曉健等［7］提出的以術(shù)中有靜脈壓降至120～140mmHg水柱為宜，術(shù)中應(yīng)注意解除腔靜脈縮窄環(huán)及房室環(huán)的解除，在松解腔靜脈時應(yīng)注意，由于該處的血管壁薄易損傷，如傷及最好用補片修補，如直接縫合有靜脈縮窄的可能。當(dāng)然，病情穩(wěn)定，進一步廣泛剝離對術(shù)后再次縮窄有著積極作用。在本組病例中，1例患者死于低心排，術(shù)中見患者心臟心肌暗紅，心肌薄收縮乏力，因過度剝離而導(dǎo)致心臟明顯擴大，是一個深刻教訓(xùn)。因此，對心功能極差、心肌細胞萎縮纖維化嚴重患者，切除范圍要慎重［8］，此類患者不一定要求把中心靜脈壓降至上述范圍值之內(nèi)。

總之，對于該疾病的診治中，術(shù)前及時診斷，術(shù)前經(jīng)積極的綜合治療，糾正低蛋白及水電解質(zhì)紊亂等，提高患者手術(shù)的耐受性，術(shù)中注意合理處理病變，術(shù)后注意強心、利尿、補鉀，注意控制液體量，適量應(yīng)用血管活性藥物，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高治愈率的重要因素。

［1］孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：1565.

［2］司忠義，王中彬，谷春久.慢性縮窄性心包炎的外科治療［J］.心肺血管病雜志，2003，22（2）：81－82.

［3］李向群，韓丕顯，夏松成，等.79例縮窄性心包炎的外科治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（12）：97－98.

［4］王國五，王念祖，王志康，等.急性化膿性心包炎的手術(shù)治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1991，7（5）：22.

［5］候立業(yè)，陳向志，李兆克，等，急性化膿性心包炎外科治療的臨床觀察［J］.中華胸心血管外科雜志，1990，6（5）：247.

［6］劉學(xué)剛，施慈欣.急性化膿性心包炎外科治療的臨床觀察［J］.中華胸心血管外科雜志，1991，7（8）：40.

［7］吳曉健，高尚志，姚震，等，縮窄性心包炎的外科治療［J］.中華外科雜志，1990，28（8）：350.

［8］趙松，胡偉，付明倜，等.縮窄性心包炎的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19（4）：248.