哲學思維在以問題為基礎教學模式中的貫徹＊

鄒學軍 簡道林 張家駿 楊 剛 三峽大學第二臨床醫學院麻醉學教研室，湖北省宜昌市 443001

“以問題為基礎”（problem－based learning，PBL）的教學模式已經在醫學教學中廣泛展開。其基本程序為：提出問題——討論問題——分析總結三個段式［1］。這三個階段的實踐中，始終貫穿著哲學的基本原理。本次研究選擇《急診醫學》課程開展PBL模式教學，并在實施PBL教學時將唯物認識論的觀點滲透到教學實踐的活動中，同時把《急診醫學》課程中所體現的辯證法提煉出來。不僅傳授學生關于急診和急救方面的專業技術知識，還要教給學生善于觀察問題、分析問題的唯物辯證的思維方式，使學生具有一定的辯證思維方法和理論思維能力。

1 PBL實施的第一步

病例的準備和問題的提出。關鍵點在于一定要準備真實的典型病例，即所謂“real life examples”。從平時積累的病例中選出有代表性的，對病歷內容進行部分修飾，在保持原病例真實性的基礎上對一些檢查指標、診斷結果稍作調整，使之盡量與該疾病的臨床特點相吻合。使學生在剛接觸該病例時能保持正確的思維方向，然后由淺入深，逐層解析，循序漸進，達到全面掌握該知識點的目的。由于《急診醫學》課程涉及面廣，與臨床各學科廣泛交叉滲透，關系密切。問題的提出可能涉及病理、生理、藥理學、診斷學以及其他臨床專業的學科。因此在病例的準備和問題的提出過程中，要始終貫穿聯系的觀點，使學生能認識到急診醫學和其他臨床學科之間的緊密聯系以及內在的有機聯系，以達到各門學科知識的融會貫通。病例的真實性也從一方面體現了物質是一切意識活動的基礎，物質的存在具有無限復雜的多樣性和豐富多彩的運動形式。例如：講授重癥監測一章時，筆者準備了一個失血性休克的重癥病例。先報告該病例發生休克時的臨床表現、各項生命特征和實驗室檢查結果。隨即提出第一個問題：該患者臨床診斷是否已經發生休克？如果發生休克，是休克第幾期？通過這個問題的解答可以對休克的臨床診斷、病理生理進行一個全面的復習。第二個問題：如何治療休克？哪些監測指標證實休克已糾正？通過回答上述問題可以引出常用的監測技術：包括循環系統、呼吸系統、神經系統等常用監測技術。先講述以上監測指標的正常值后，再講授在臨床上發生休克時這些指標的變化和監測這些指標的意義。所以在準備這些問題時，必然要和病生、診斷、內、外科學所學內容普遍聯系。通過和其他學科普遍的、多樣的聯系，不僅使學生學到全面的急診醫學基本理論，熟悉臨床實踐所需的常用急救技術，培養學生獨立處理急診的能力，而且使學生明白世界上的一切事物都處在普遍聯系之中，聯系是指事物之間以及事物內部各要素之間的相互影響、相互制約的關系。其中沒有任何一個事物孤立地存在，整個世界就是一個普遍聯系的統一整體，聯系具有客觀性、多樣性。為學生將來從事其他各學科臨床工作奠定了哲學的思維基礎。

2 PBL實施的第二步

分小組討論并安排小組代表對討論結果發言。教師在這個環節的主要任務是控制好節奏，把握好方向。要鼓勵各抒己見，但要圍繞主題，不能偏離主題。要使每個小組的觀點都能表達出來。討論問題一定要細致深刻，要用不斷發展的眼光看待問題的實質，要普遍聯系。討論中有對立，更有統一，要體現任何事物都是矛盾的統一體存在的這一原理。要分析事物的發展變化，用發展的辯證的觀點來看待討論的結果，用矛盾的觀點去分析問題，解決問題。事實上，對立統一規律是辯證法的實質和核心的思想。一切事物的內部都包含兩個方面，這兩個方面既是相互排斥、相互對立的；又是相互依賴、相互統一的。還是上述失血性休克的重癥病例，在急救時是先處理氣道？還是先補充血容量？這就是主要矛盾和次要矛盾的問題。主要矛盾在事物發展過程中處于支配地位、對事物發展起決定作用的矛盾。次要矛盾在事物發展過程中處于從屬地位、是對事物發展不起決定作用的矛盾。在討論這個問題中，就要貫徹矛盾的普遍性和特殊性，主要矛盾和次要矛盾等哲學思想。在急救復蘇過程中，針對不同的原因要采取側重點不同的急救。例如呼吸道異物造成的呼吸道梗阻導致的心跳驟停，這時候，氣道問題就是主要矛盾，急救時首先要解決氣道通暢的問題。但如果患者氣道正常，而是突發心梗或其他心臟疾患發生心跳驟停時，這時候的主要矛盾就是心臟了，必須緊急心外按壓或電除顫。但是，無論什么原因發生的心跳呼吸驟停，必須按A、B、C的基本原則進行急救，這就是所有心肺復蘇的共性。但針對不同患者，成人或是兒童。A、B、C急救時又有不同的地方，包括胸外按壓和人工呼吸比例的變化，力量、頻率的變化都因人而異，這就是個性。所以在討論發言的過程中，通過整理和分析各種疾病急救時的共性和個性，對學生把握重點和難點內容，加強理解記憶，分清主次矛盾，抓住主要矛盾解決問題，全面掌握多種急診的急救技術有非常好的效果。

3 PBL實施的第三步

教師歸納總結。堅持客觀準確的原則，對于有明顯錯誤的要及時糾正，對于尚未定論的觀點不能全部摒棄，要留給學生一定空間。要讓學生明白事物都有兩面性。這對提高學生學習興趣，尤其是培養學生對醫學科學進行探索研究的興趣有極大的推動作用。例如：在最后總結上述失血性休克患者糾治過程中，教師可以把機體比作內因，其他的急救技術、藥物治療可以看成外因。所有急救時采取的方法和手段都只能使機體固有的機能改變或增強。要想徹底戰勝疾病，必須調動機體本身的積極性，通過機體自身的調節和防御，才能最后達到理想的康復狀態。這一基本原則和1977年美國羅徹斯特大學精神病學教授恩格爾提出的生物－心理－社會醫學模式概念相吻合。這一模式認為人類疾病除了生物因素，還有社會和心理因素；生物醫學研究的對象不僅是自然的人，還包括人的狀態和所處的環境。從總結中貫徹了辯證唯物主義觀點對內因與外因的定義和認識。內因與外因即事物發展變化的內部原因和外部原因。辯證唯物主義認為。內因是事物存在的基礎，是一事物區別于他事物的內在本質，是事物運動的源泉和動力，它規定著事物運動和發展的基本趨勢。外因是事物存在和發展的外部條件，它通過內因而作用于事物的存在和發展，加速或延緩事物的發展進程，但不能改變事物的根本性質和發展的基本方向。從這樣的高度出發，在教授學生基本的急救技能和急救技術外，還要提高學生的綜合素質，尤其是樹立學生在疾病診治過程中的人文關懷意識，要鼓勵患者有戰勝疾病的信心，從而調動患者的主觀能動性，進一步加強了藥物治療的臨床療效，提高急診患者救治的成功率，這種愛傷意識的培養對緩解當今緊張的醫患矛盾有非常大的潛作用。

總之，哲學對一切具體科學和實踐活動具有普遍方法論的指導作用。在急診醫學的PBL教學中融入辯證思維，不僅有利于學生學習和掌握所學的關于急救的知識，更重要的是培養學生在唯物辯證法的指導下用發展的眼光，普遍聯系的思維和矛盾的觀點去觀察問題，分析問題，解決問題，樹立正確的世界觀和方法論。

［1］ 鄒學軍，呂作均.PBL教學法在急診醫學教學中的應用〔J〕.醫學教育探索，2008，7（6）：607－609.