鉬靶X線在乳腺癌診斷上的應用

敖 嫩，李祿增，陳昌平

（中國醫科大學，遼寧 沈陽 110000）

近年來，乳腺癌發病率在我國呈上升趨勢，其增長率已超過西方國家［2］。乳腺癌的早期發現、早期治療能夠降低乳腺癌的病死率，提高患者的生存率和生存質量。現在鉬靶X線已經成為診斷乳腺癌必不可少的參考指標，在國內外鉬靶檢查已經廣泛應用于乳腺癌的臨床診斷中，其檢查結果對乳腺癌的診斷具有很大的參考價值。

1 乳腺癌的鉬靶X線直接征象

1.1 腫塊

乳腺癌最常見的X線征象是乳腺內腫塊，主要從腫塊的部位、大小、形態、邊緣四個方面來確定性質。乳腺癌主要發生部位位于乳腺外上象限，對于乳腺癌的診斷有一定的參考價值；Lebougne定律［3］是指X線測得的腫塊體積較臨床觸及的腫塊小，這常是診斷乳腺癌的可靠依據；乳腺癌腫塊一般以團塊狀最為常見，也有星芒狀、葡萄狀等；腫塊的邊緣毛刺征（＋）或分葉征（＋）是診斷乳腺癌的主要有力證據，浸潤、分葉、星芒狀邊緣均是腫塊的惡性征象［4］。

1.2 鈣化

在大部分乳腺癌患者中都可以看到鈣化灶，Wollfe［5］提出每平方厘米中有10～20個鈣化即可診斷為乳腺癌，有時鈣化灶非常微小，微鈣化是乳腺癌常見的特別重要的參考指標，經常是乳腺癌早期唯一的惡性征象。鈣化不僅能夠提示乳腺癌的可能性，也能夠對癌灶、病理切片的定位起到重要的提示作用。乳腺癌中鈣化的形態特點呈簇狀或泥沙狀分布，還具有眾多性、聚集性、多形性、微小性和不均性五大特點。在乳腺癌腫塊中，惡性程度與鈣化數目成正比，而且目前已把＞20個／cm2作為診斷乳腺癌的一個重要指標。但是，在良性腫物中也可見到鈣化灶，臨床上需根據鈣化灶性質和臨床經驗及其他相關檢查來確定腫塊性質。

1.3 結構紊亂

臨床上也會出現在觸診腫塊部位，X線檢查示無明顯包塊，但出現局部腺體結構紊亂，呈放射狀影或局灶性收縮，大部分情況下為良性病變，如手術瘢痕、乳腺增生、囊腫等，但有時也是乳腺癌所致，在臨床上需謹慎鑒別。X線上腺體內密度不均、結構紊亂也可以為癌灶的定位提供依據。

1.4 局限性密度增高

鉬靶上示無明顯包塊，但表現為片狀密度增高影，邊緣模糊，界限不清，常伴有周圍結構紊亂，可能是早期乳腺癌的表現之一［6］。當病變區域出現孤立條狀或片狀影或局部不對稱致密影時，需注意可能是惡性病變，必要時需做進一步檢查和定期復查。

2 乳腺癌的鉬靶X線間接征象

2.1 血管異常相

腫瘤的發生常伴隨著新血管的形成［7］，新血管的形成為腫瘤的形成、生長、發育、浸潤、轉移起著營養支持的作用。大多數乳腺癌是中高度惡性腫瘤，其在鉬靶X線的征象為血管豐富，血管增粗、增多、扭曲、紊亂，分布部位可位于腫塊附近，也可以廣泛分布于乳腺皮下脂肪層。在臨床上，乳腺血管數量的增多更有意義［8］。

2.2 厚皮征

厚皮征是由皮下淋巴管被腫瘤細胞直接侵襲而阻塞所致。鉬靶對厚皮征的提示比較早，臨床上橘皮征的出現要比厚皮征晚3～6個月，對于早期發現乳腺癌具有重要的提示作用［9］。

2.3 漏斗征

漏斗征是指乳頭陷入乳暈內，在鉬靶X線上提示外寬內窄三角形的致密影，若為惡性時，三角形致密影邊緣則不規整，乳暈周圍出現桔皮樣改變，局部皮膚增厚。

2.4 牛角征（Coper韌帶）

乳房懸韌帶增生、扭曲并向上翻起，形狀如牛角，成為牛角征。乳腺癌引起的牛角征常合并鈣化，鉬靶示影則較致密。

2.5 大導管相

乳腺癌侵及導管時，導管擴張，鉬靶顯示乳腺導管擴張增粗、扭曲、紊亂，呈邊緣毛糙扭曲的致密條狀影，管徑＞0.5cm，并形成“癌橋”（癌腫與乳暈間或癌灶之間不規則帶狀影）。大導管相常合并微鈣化、漏斗征、厚皮征等其他征象［10］。

2.6 淋巴管塔尖征

當癌細胞進行淋巴轉移時，易形成癌栓，導致淋巴管擴張，當發生在頂尖部的粗大淋巴管時會形成塔尖狀致密影，這種現象在確定腫瘤性質和有無淋巴結轉移時具有重要的參考價值。

2.7 腋下淋巴結改變

乳腺癌易發生腋下和肌間淋巴結轉移，造成淋巴結增大，鉬靶示腋下淋巴結密度增高，相互融合，淋巴結門消失。

2.8 皮膚改變

以上鉬靶征象在良性病變中也可以看到，所以在分析鉬靶確定診斷時要結合臨床，一般認為，同時出現2個以上直接征象，或1個直接征象加2個間接征象時均可診斷為乳腺癌。

3 乳腺癌鉬靶誤診漏診

盡管乳腺鉬靶檢查已經成為目前乳腺癌診斷的重要手段，但是鉬靶X線的平掃提示受多種因素的影響，在僅憑鉬靶檢查判斷病變性質時，容易產生誤診漏診。影響因素主要有以下幾種：

（1）乳腺為致密型：若乳腺為致密型，周圍脂肪組織少，不能與腫瘤組織形成鮮明的對比，并且易遮蓋了微小的鈣化灶和腺體結構紊亂現象，因此此時鉬靶檢查陰性并不能排除乳腺瘤或乳腺癌，易造成誤診漏診。

（2）患者因素：攝片時壓力過大易造成“假譚湖征”［11］。

（3）技術因素：因各種各樣的技術問題也會導致乳腺癌的誤診漏診，如腫瘤瘤體過小，若再靠近胸壁，或攝片前未對腫物進行觸診直接攝片，則攝片時可能未能將腫瘤攝入；若攝片條件差，外加乳腺肥厚，則顯影不佳；有時增感屏不潔，易形成較多的人工偽影，易影響微小鈣化的診斷，或攝片時造成皮膚皺褶，導致厚皮征的誤診。

（4）診斷錯誤：有些乳腺癌的病理改變具有多樣性，導致其鉬靶X線表現易于良性病變的混淆，如邊緣光滑的乳腺癌易誤診為纖維腺瘤。纖維腺瘤為良性病變，其主要特點為腫瘤周圍有透亮暈，不符合Lebougne定律，有的乳腺癌亦可誤診為乳腺增生，常見于隱匿性乳腺癌，臨床上僅見腋下淋巴結腫大；妊娠期婦女，內分泌發生變化，乳房腫大充血，易遮蓋病變組織。

在鉬靶X線檢查無法確定病變性質或臨床可疑惡性病變時，不應僅憑鉬靶做出診斷，應結合臨床經驗，必要時行乳腺導管造影、CT、MRI或MRI增強檢查、淋巴結活檢、采用重視點壓／放大技術等以極大減少乳腺癌漏診、誤診率。

4 鉬靶檢查的使用指征

為實現乳腺癌早期發現、早期診斷、早期治療，眾學者認為在下列情況下建議乳腺鉬靶攝影檢查［12－13］：①病因不明的乳腺腫塊，單發或多發者；②乳腺內未觸到腫塊，但有不同性狀的乳頭溢液者；③巨大乳腺觸診檢查不滿意或陰性者；④一側已確診為乳腺癌，對側也應行X線檢查；⑤腋下淋巴結腫大而原發病灶不明者；⑥對于乳腺囊性增生病患者，特別是單側，病變局限，經過相應治療癥狀不見緩解者。

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