高原地區兒童結核性腦膜炎臨床特征及早期診斷探討

張艷虹

(青海省婦女兒童醫院感染消化科，西寧810007)

兒童結核性腦膜炎在青藏高原牧業區有較高的發病率［1，2］，很多患者不能得到早期診斷和治療，其病死率和致殘率也較高，早期診斷和治療是降低病死率和致殘率的關鍵。基于此，本文探討了高原地區兒童結核性腦膜炎的特點，并參考相關文獻，旨在為高原地區兒童結核性腦膜炎的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004～2010年結核性腦膜炎患兒75例，其中男43例，女32 例，男女性別比 1.3∶1.0。年齡3個月至14歲，平均年齡4.5歲。藏族57例，回族13例，漢族5例。57例患兒分布于平均海拔3400～4200 m的玉樹州、果洛州和黃南州，其中合并Ⅰ型肺結核13例，Ⅱ型肺結核24例。有明確結核病接觸史39例，無卡介苗接種史55例，其中玉樹州和果洛州患兒均無卡介苗接種史。其余18例分布于平均海拔1700～3500 m的循化縣、化隆縣、民和縣、海南州和西寧市，其中合并Ⅰ型肺結核2例，Ⅱ型肺結核3例。有明確結核病接觸史4例，無卡介苗接種史2例。

1.2 癥狀及體征 發熱32例，頭痛、惡心、嘔吐27例，咳嗽9例，驚厥8例，意識障礙6例，瞳孔異常23例，前囟飽滿4例，口角歪斜9例，癱瘓7例。

1.3 實驗室輔助檢查 所有患兒均行頭顱CT掃描，陽性43例，腦積水19例，腦室擴張16例，腦水腫8例。6例行頭顱磁共振檢查，可見顱內滲出性病變較CT有更好的顯示。所有患兒均行結核菌素試驗，陽性37例，腦脊液化驗蛋白定量均增高，范圍0.35～7.0 g/L，糖定量降低，范圍 0.25～2.3 mmol/L，所有病例均行腦脊液抗酸染色找結核桿菌，陽性32例，胃液找抗酸桿菌27例，陽性11例。痰涂片找抗酸桿菌7例，陽性1例。

1.4 治療 根據病情、病程、年齡等予以積極4聯抗結核藥物治療，常用的抗結核藥有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺，同時予以地塞米松減輕炎性反應，20%甘露醇、甘油果糖降顱壓，鞘內注射異煙肼和地塞米松，保持水電質酸堿平衡及營養支持。

2 結果

經12～18個月治療，治愈41例，好轉自動出院29例，好轉自動出院29例，其中合并失語7例，癲癇9例，肢體癱瘓8例，智力低下5例。死亡5例。

3 討論

從本研究可以看出，青藏高原是兒童結核性腦膜炎的高發地區。已有研究認為缺氧可引起免疫抑制，增加機體的易感染性［3］，結核主要以T淋巴細胞介導的細胞免疫為主，而低氧對T淋巴細胞功能有明顯影響［4］。這可能是高海拔地區結核高發的一個重要機制。由于牧民交通工具已有明顯改善，人口流動加速，牧民又對傳染病的預防和隔離意識差，使得結核病的播散范圍擴大。同時由于游牧需要，居住極為分散，也不利于開展預防接種工作。本研究中牧區的玉樹州和果洛州患兒均無卡介苗接種史，57.3%(43/75)的患兒有密切結核接觸史，父或母親行胸片檢查均提示有活動性肺結核。結核性腦膜炎早期的臨床表現及腦脊液改變均不典型，而目前尚無廣泛認可的結核性腦膜炎早期診斷標準，加之牧區無論人員還是設施配備都相對薄弱，大部分患兒經過不正規的抗感染治療，導致病情遷延，臨床多見癱瘓、昏迷、腦神經麻痹等神經系統合并癥，給后期治療帶來很大困難，這也是高原地區兒童結核的臨床特征之一。研究認為與CT相比，磁共振成像能進一步提高結核性腦膜炎診斷的準確性及評價其療效［5］。本研究的49例患兒發病早期頭顱CT和磁共振檢查符合上述結論，提示頭顱影像學檢查對結核性腦膜炎的早期診斷有重要價值。腦脊液檢測抗酸桿菌對臨床診斷和治療有決定意義，但李毅等［6］研究認為，腦脊液及血等標本中結核菌檢測陽性率低，不宜作為早期診治的主要依據，并提出早期診斷的7項觀察指標:①意識改變(見于所有患者);②發病時間＞5 d(若發病時間＜5 d，幾乎不考慮本病);③腦脊液以淋巴細胞為主(見于80%的患者);④腦脊液糖水平低于血糖水平50%(見于70%的患者);⑤CT或磁共振成像檢查異常(見于59%的患者);⑥眼底異常(見于49%的患者);⑦合并有其他部位結核(見于43%的患者)。建議臨床工作中當出現上述7條指標中≥4條時應高度懷疑結核性腦膜炎。腦脊液及血等標本中結核菌檢查對檢測人員和設備要求相對較高，該指標沒有將其作為必備項目，這對于人員和設施相對薄弱的農牧區基層更具可操作性，結合臨床實踐和青海實際，該標準具有一定的實際應用價值。結合牧區發病率高和實際醫療條件，在≤4條上述標準時，也可作為結核性腦膜炎疑診病例，在積極按結核性腦膜炎規范治療的前提下，密切觀察病情和療效，減少和避免誤診所致的嚴重結果。

激素可明顯改善患兒的腦膜刺激癥狀，降低顱內壓，減少粘連性蛛網膜炎和椎管梗阻等并發癥，減輕腦積水及腦水腫，因此在足量抗結核藥物治療的同時，加用腎上腺皮質激素在早期結核性腦膜炎的治療中已被廣泛認同。本研究聯合4種抗結核藥物，以期盡快殺滅控制不同生長速度的結核菌，減輕對腦組織的繼續損害，同時鞘內注射抗結核藥和激素對重癥患者是有效的方法。本研究中療程最少12個月，部分患兒療程長達18個月。在治療過程中，隨診復查肝功能及聽力，未見藥物不良反應發生，在兒童用藥范圍內長期四聯抗結核治療是安全有效的。

［1］趙廣明，李瑞峰.西寧地區小兒結核性腦膜炎200例臨床分析［J］.青海醫藥雜志，1990，116(1):31-32.

［2］谷運麒，李方安.高原地區結核病發病狀況及危險因素分析［J］.武警醫學，2004，15(9):681-682.

［3］張翠萍，何艷，謝印芝.低氧對免疫功能的影響及其機制［J］.高原醫學雜志，2001，11(4):52-57.

［4］朱榮，張纓，王芳.不同低氧訓練方式對紅細胞調控T淋巴細胞免疫及亞群的影響［J］.體育科學，2007，27(3):68-71.

［5］張金福，陳輝，謝汝明，等.結核性腦膜炎的MRI和CT影像表現及其比較［J］.中國防癆雜志，2003，25(3):149-152.

［6］李毅，王仲，王厚力，等.結核性腦膜炎的早期診斷標準分析［J］.中華內科雜志，2007，46(3):217-219.