噴他佐辛復合羅哌卡因用于功能性鼻內窺鏡手術后鎮痛20例

何凌鋒，童建成，張廣雄，杜中東

(湖北省武警總隊醫院麻醉科，武漢 430060)

功能性鼻內窺鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)于20世紀90年代初期開始引入我國，目前FESS已經成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的首選方法。該方法手術野清晰，手術精確度高，操作范圍小，療效良好。隨著條件的改善，越來越多的FESS選擇了全身麻醉，而全麻蘇醒后因鎮痛藥的代謝，手術后鼻腔填塞止血加上創面腫脹，常引起局部脹痛和頭痛，嚴重影響患者的休息及恢復，甚至引起心腦血管并發癥。因此減輕或消除手術后患者的應激反應，使其平穩復蘇，顯得十分重要。2008年7月～2009年12月，筆者觀察了噴他佐辛手術后患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)復合羅哌卡因局部浸潤應用于FESS鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因慢性鼻竇炎、鼻息肉接受擇期行FESS治療的患者60例，按美國麻醉醫師協會(American anesthesiologists association，ASA)評級分級Ⅰ～Ⅱ級，男36例，女24例，年齡25～67歲，體質量45～81 kg。既往無心、肺、肝、腎疾病，無異常出血史及凝血功能障礙。術前24 h未使用非甾體類抗炎藥或其他麻醉性鎮痛藥。隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。3組患者性別、年齡、體質量、ASA分級及手術時間等均相近，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min均常規肌內注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。3組患者均靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、芬太尼2.0 ～4.0 μg·kg-1和順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.20 mg·kg-1誘導麻醉，氣管內插管。插管成功后接DRAGA麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL·kg-1，呼吸頻率為 12次·min-1，吸呼比為1∶2。全身麻醉維持用藥為丙泊酚靜脈泵入2～4 mg·kg-1·h-1和1.0% ～1.5%異氟醚吸入，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。

1.3 鎮痛方案 3組患者在術畢清醒拔管后接鎮痛泵。I組PCIA用藥為噴他佐辛(北京雙鶴藥業股份有限公司，批準文號:國藥準字 H10983218)90 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。Ⅱ組在全身麻醉下先用浸滿1%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB，批準文號:國藥準字H20020248)的棉片填塞鼻腔10 min，并于手術前在后鼻甲處注射1%鹽酸羅哌卡因2 mL，鎮痛泵用藥為噴他佐辛90 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。Ⅲ組PCIA用藥為芬太尼0.8 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。各組鎮痛泵參數設定:負荷量2 mL，持續輸注2 mL·h-1，PCIA量2 mL，鎖定時間30 min。各組患者如果手術后24 h內疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)＞4，則給予哌替啶50 mg肌內注射，以減輕疼痛程度。

表1 3組患者一般資料比較±s

表1 3組患者一般資料比較±s

組別 例數 男 女例平均年齡/歲平均體質量/kg ASAⅠ級 ASAⅡ級例平均手術時間/hⅠ組20 11 9 44.2±5.3 58.5±8.2 9 11 1.2±0.5Ⅱ組 20 10 10 42.6±4.0 56.5±7.8 12 8 1.4±0.2Ⅲ組20 12 8 43.1±4.7 57.4±7.4 10 10 1.3±0.4

1.4 觀察指標 記錄3組手術后VAS評分，0為無痛，10為劇痛，＜3為良好，3～4為基本滿意，＞4為差。完全清醒后按照鎮痛方案進行鎮痛，常規記錄PCIA開始后0～1，～2，～4，～8，～16，～24 h PCIA 泵的按壓次數。同時記錄患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS11.0統計學軟件，計量結果采用均數±標準差(±s)表示，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術后鎮痛效果 3組患者24 h鎮痛期間均達到基本鎮痛要求，靜息時VAS評分均＜4，在PCIA期間均無需采取額外的鎮痛途徑。Ⅰ組VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ組(表2)。24 h PCIA泵按壓次數＞5次患者者Ⅱ、Ⅲ組分別為1，3例，均顯著低于I組(12例)。

2.2 不良反應 在整個PCIA鎮痛期間有惡心、嘔吐癥狀者Ⅰ組分別為2，1例;Ⅱ組分別為2，1例;而Ⅲ組則分別為8，6例。Ⅰ組、Ⅱ組沒有出現頭暈、嗜睡，Ⅲ組有2例。3組患者均沒有出現呼吸抑制，Ⅰ、Ⅱ組不良反應顯著少于Ⅲ組(P＜0.05)。

表2 3組患者PCIA期間VAS評分±s

表2 3組患者PCIA期間VAS評分±s

與Ⅰ組同時間比較，*1 P＜0.05

組別 例數 ～1 h ～2 h ～4 h ～8 h ～16 h ～24 hⅠ組 20 3.86±0.92 2.79±0.65 2.54±0.73 2.24±1.03 1.98±0.83 1.45±0.80Ⅱ組 20 1.12±0.82*1 1.32±0.77*1 1.30±0.71*1 1.65±0.87*1 1.51±0.81 1.21±1.01Ⅲ組 20 2.51±0.97*1 2.02±0.86*1 1.91±0.76*1 1.69±0.98*1 1.33±0.97 1.36±0.92

3 討論

噴他佐辛是新一代非麻醉性鎮痛藥，為阿片受體的部分激動藥，對阿片受體兼有激動和拮抗作用，其藥理作用主要激動κ受體和σ受體，而對μ受體則有不同程度的拮抗作用，鎮痛能力強，且不良反應少，國外已廣泛用于手術后鎮痛和癌性鎮痛治療［1］。羅哌卡因作為純左旋體長效酰胺類局麻藥，可起到長時間的鎮痛效果。LABAILLE等［2］發現，羅哌卡因傷口局部注射在腹腔鏡膽囊切除手術后20 h內仍能起到良好的鎮痛效果。在局麻中使用羅哌卡因，與心臟和中樞神經系統有關的毒性反應降低，有報道鹽酸羅哌卡因目前已安全用于包括扁桃體摘除術的局部麻醉［3］。

目前，手術后PCIA通常采用強阿片類(如芬太尼等)配制藥液，但此類藥物常常引起惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應，而噴他佐辛則不良反應較少［4］。噴他佐辛與羅哌卡因單獨應用于手術后鎮痛較為常見，但聯合應用于手術后鎮痛的研究不多。本研究結果顯示，I、Ⅱ、Ⅲ組鎮痛效果相當，3組患者24 h鎮痛期間均達到基本鎮痛要求，靜息時VAS評分均＜4，在PCIA期間均無需采取額外的鎮痛途徑，但單純采用噴他佐辛手術后鎮痛VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ組，且手術后的PCIA按壓次數顯著多于Ⅱ、Ⅲ組，表明單純應用噴他佐辛手術后靜脈自控鎮痛效果不理想。

在手術前使用鎮痛藥物進行超前鎮痛可能會減少手術后疼痛。本研究中Ⅱ組患者在手術前先用浸滿1%鹽酸羅哌卡因的棉片填塞鼻腔10 min，在后鼻甲處注射1%鹽酸羅哌卡因2 mL，結果VAS評分顯著少于Ⅰ、Ⅲ組。表明使用噴他佐辛復合羅哌卡因鎮痛效果要好于單純使用噴他佐辛甚至強阿片類鎮痛藥(如芬太尼)。

在手術后24 h鎮痛期間，Ⅲ組患者惡心、嘔吐等不良反應的發生率明顯高于I、Ⅱ組，提示患者對噴他佐辛的耐受性要好于芬太尼。

綜上所述，噴他佐辛復合羅哌卡因用于FESS鏡手術后鎮痛效果確切，安全，有效，值得在臨床推廣應用。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:526-527.

［2］ LABAILLE T，MORIANZ JX，PAQUERON X，et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2002，94(1):100-105.

［3］ GIANNONIC，WHITE S，ENNEKING F K，et al.Ropivacaine with or without clonidine improves pediatric tonsillectomy pain［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg ，2001，127(10):1265-1270.

［4］BOWDLE T A.Adverse effects of opioid agonists-antagonists in anaesthesia［J］.Drug Saf，1998，19(3):173-189.