替羅非班聯(lián)合尿激酶超選擇動脈溶栓治療急性大腦中動脈栓塞的實驗研究

馮 雷 潘 力 馮 光 賀道華 馬廉亭

急性大腦中動脈栓塞引起的急性腦梗死在臨床中較為常見，其機制與能量代謝障礙、超載、興奮性氨基酸的神經毒性、自由基損傷、磷脂膜降解和脂類介質的毒性作用有關[1]。替羅非班是第1個非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，對其受體具有高度的特異性和選擇性，能可逆性抑制血小板的凝集，其半衰期短，無抗原性，不良反應少[2]，是較好的抗凝藥物。尿激酶是傳統(tǒng)的溶栓藥物，而對于替羅非班動脈內聯(lián)合尿激酶溶栓治療超早期急性大腦中動脈栓塞的療效和安全性國內尚少見報道[3-4]。本文比較聯(lián)合用藥與單一用藥的療效差別，以期為臨床急性大腦中動脈栓塞的治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 普通級新西蘭大白兔40只，4～5個月，雄性，體質量2.0～3.0 kg。數(shù)字減影（DSA）機（美國GE公司OEC9800）、1.5T MRI（美國GE公司，Sigma Highspeed MRI）。

1.2 方法

1.2.1 血栓制備 用3%戊巴比妥1 mL/kg經耳緣靜脈注射麻醉新西蘭大白兔，將兔固定，碘酊消毒雙側兔耳背面，用改良腰穿針穿刺并搔刮兔雙側耳動脈內膜，擦傷約2 cm動脈內膜后在兔耳動脈近心端用縫合線結扎血管以減緩血流速度，增加栓子形成機會，將兔放回籠中飼養(yǎng)。24 h后再將兔麻醉，固定后將搔刮過的兔耳動脈取下，在放大鏡下將血管內的血栓剝出，用眼科手術刀將其切為0.5 mm×0.4 mm，置于無菌生理鹽水中備用。

1.2.2 栓塞模型建立 麻醉后，剝離兔耳動脈血栓的實驗兔仰臥于手術臺上，固定四肢，常規(guī)消毒，切開右側股內側皮膚，分離右股動脈，用細線懸起，股動脈備插管、溶栓使用。右股動脈遠端結扎，近心端用動脈臨時阻斷夾夾閉，用眼科剪45°剪開右股動脈管徑的一半，經右側股動脈置入4 F導管鞘，電視引導下插入Echelon-10微導管。在路徑圖（road map）指引下選擇插入右或左頸總動脈，導管頭端約平第二頸椎下緣水平側位做路途，可見頸內動脈為頸總動脈向后上走行的一個分支，其起始部有一壺腹樣膨大為其標志。將導管插至頸內動脈近端，越過枕動脈開口，行正側位造影，判斷血管走行情況。手推造影劑確定無明顯反流后，用1 mL注射器吸入3條血栓條注入頸內動脈，再次造影證實大腦中動脈栓塞后撤出導管。栓塞后盡量將動物保溫在37℃左右，分別在栓塞后第2、5 h造影復查血管的再通情況。整個操作過程用肝素鹽水沖洗導管[3]。

1.2.3 分組及治療 把經DSA檢查證實造模成功的新西蘭兔隨機分為替羅非班組（T組）、尿激酶組（UK組）、替羅非班+尿激酶組（T+UK組）和對照組（CG組），每組10只。每組均于造模后2 h行MRI T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）和彌散成像（DWI）檢查。

梗死2 h后通過頸內動脈內微導管，T組20 min內緩慢注射生理鹽水20 mL+替羅非班5 μg/kg；UK組20 min內緩慢注射生理鹽水20 mL+尿激酶25 000 U/kg；T+UK組10 min內緩慢注射生理鹽水10 mL+尿激酶15 000 U/kg，再于10 min內注射生理鹽水10 mL+替羅非班3 μg/kg；CG于梗死后2 h經微導管20 min內緩慢注射生理鹽水20 mL。

1.2.4 檢測方法及觀察指標 （1）血管再通率。每組兔均于治療后30 min、1 h經頸內動脈留置的Echelon-10微導管用高壓注射器推注碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，先靈廣州制藥有限公司，300 g/L，稀釋為150 g/L）2mL，行DSA造影檢查（壓力50 Pa，速度0.5 mL/s），觀察血管再通情況。（2）MRI檢查。動物模型制模成功后2 h及溶栓后2 h立即送往MRI室行DWI和T2WI檢查。采用GE Sigma Highspeed MRI 1.5超導MRI儀，小型關節(jié)線圈。DWI：回波平面成像（EPI）序列，重復時間（TR）5 000 ms，回波時間（TE）10 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，視野（Fov）16 cm×16 cm，矩陣128×128，掃描時間40 s。T2WI：TR 2 500 ms，TE 99 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，F(xiàn)ov 24 cm×24 cm，矩陣128×128；T1WI：TR 564 ms，TE 15 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，F(xiàn)ov 24cm×24cm，矩陣128×128。使用Functool 2000軟件包處理DWI和T2WI。測量其表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），以未行栓塞的對側對稱位置大腦半球為參照，兩者的比值即相對ADC（rADC）。rADC=梗死區(qū)ADC值/對側相對應正常區(qū)域的ADC值。（3）神經功能缺損評定。參考Bederson的5分制法在動物麻醉清醒后24 h進行評分。0分：無神經損傷癥狀；1分：不能完全伸展對側前爪；2分：向對側轉圈；3分：向對側傾倒；4分：不能自發(fā)行走，意識喪失。分值越高說明神經功能缺損越嚴重。（4）病理檢查。栓塞后24 h觀察動物行為學變化，然后頸動脈放血法處死動物，固定于操作臺，用鷹嘴鉗、尖刀、鋼鋸等工具從延髓處完整地離斷腦組織，迅速取出大腦，在-20℃冰箱中速凍20 min左右，按5 mm厚度切成腦片，置于2%氯化-2，3，5三苯基四氮唑（TTC）溶液中，37℃溫育30 min，然后移入磷酸緩沖液配制的福爾馬林溶液中固定，觀察腦組織的梗死范圍。用TD2000圖像分析系統(tǒng)測定梗死面積，求出每只兔腦梗死面積的百分比。梗死面積百分比=梗死區(qū)總面積/梗死區(qū)半球總面積×100%。取材經蘇木精-伊紅染色及石蠟包埋，光鏡下觀察病理情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗和確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組血管再通率比較 各組間血管再通情況比較差異有統(tǒng)計學意義，T+UK組血管再同率最高，CG組最低，見表1。

表1 各組血管再通率比較[n=10，例（%）]

2.2 各組rADC比較 4組治療后rADC比較差異有統(tǒng)計學意義，T+UK組治療后最大，見表2。

2.3 神經功能缺損評分及腦梗死百分率比較 T+UK組神經功能缺損評分最低，各組間比較，除T組與UK組、T+UK組與UK組間差異無統(tǒng)計學意義外，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。T+UK組梗死面積最小，CG組最大。4組間比較，除T組與UK組間差別無統(tǒng)計學意義，其余組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01），見表3。光鏡下梗死區(qū)表現(xiàn)為神經元變性、壞死，胞核濃縮、濃染，胞漿腫脹，毛細血管內皮細胞腫脹。血管周圍腦組織內白細胞浸潤，間質水腫。T組腦組織內無新鮮出血灶。

表2 各組相對表觀彌散系數(shù)值表（n=10，±s）

表2 各組相對表觀彌散系數(shù)值表（n=10，±s）

組別 治療前 治療后 t統(tǒng)計學處理P T組（1）T+UK組（2）UK組（3）CG組（4）F 0.65±0.03 0.67±0.02 0.65±0.02 0.65±0.03 1.641 0.72±0.06 0.88±0.03 0.75±0.08 0.58±0.04 12.546**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）0.012 0.054 0.001 0.021<0.001 0.014 3.300**18.418**3.835**4.427**

表3 各組神經功能缺損評分及腦梗死百分率比較（n=10，±s）

表3 各組神經功能缺損評分及腦梗死百分率比較（n=10，±s）

P1、P2分別為神經功能缺損評分及梗死面積百分率組間比較結果

組別 統(tǒng)計學處理P2 T組（1）T+UK組（2）UK組（3）CG組（4）F<0.001 0.211 0.001 0.003 0.002 0.001神經功能缺損評分1.80±0.63 0.90±0.74 1.40±0.52 3.20±0.63 23.143**梗死面積百分率（%）31.39±4.75 20.07±4.03 27.79±5.38 38.67±7.03 15.241**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P1 0.009 0.139<0.001 0.098<0.001<0.001

3 討論

現(xiàn)階段，溶栓治療成為治療急性腦梗死的首選方法，其主要目的就是使動脈內的血栓溶解，讓栓塞的血管再通[5]，使缺血的腦組織恢復原有的功能?，F(xiàn)階段溶栓的藥物較多，如鏈霉素、尿激酶、rtPA等。但各藥物特點不一，在臨床上要選擇使用[6-7]。

本研究的結果表明，替羅非班與尿激酶聯(lián)合應用治療急性腦梗死其血管再通率都遠大于單純應用替羅非班和尿激酶組，更大于對照組。傳統(tǒng)觀點認為，替非羅班只是抗凝藥物[8]，而本實驗結果表明，替非羅班還具有溶栓作用，并且尿激酶可以加強替非羅班的溶栓療效，所以建議臨床腦梗死抗凝和溶栓時要聯(lián)合使用替非羅班和尿激酶，以加強藥物抗凝和溶栓的療效；相對表觀彌散系數(shù)是較好反應腦梗死程度的指標，聯(lián)合用藥后表觀彌散系數(shù)大于其他組，且從組織學觀察得出，聯(lián)合治療后的梗死面積顯著降低，且在腦內動脈注射藥物后，并未出現(xiàn)新的腦內出血灶，說明聯(lián)合用藥對于栓塞后腦組織的恢復具有很好的治療價值，且腦內動脈注射方法是安全有效的治療方式。神經功能指數(shù)是較好的反應神經功能恢復的指標，其指標數(shù)值越低，代表其功能恢復越好[9]。本文結果表明，聯(lián)合用藥較其他組神經功能更能恢復的更好，其作用機制也許是因為替非羅班可以改善腦梗死組織微循環(huán)，抑制微循環(huán)血栓的形成，間接的增加微循環(huán)灌注，具有一定的神經保護作用，有利于神經功能恢復。

替羅非班與尿激酶聯(lián)合應用治療急性腦梗死由于其藥物作用的疊加和互補，所以要比單一藥物治療的效果更好。本研究證明了腦動脈內注射替羅非班是安全的，為開發(fā)此藥的動脈內給藥途徑提供了參考依據(jù)。但本實驗僅僅是在小樣本動物實驗的基礎上得出的結論，尚缺乏普遍性和臨床應用價值，下一步將加大實驗樣本量和小范圍的臨床應用進行相關研究，以期能為臨床急性腦梗死的治療提供更好的參考。

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