下腔靜脈濾器置入與下肢深靜脈血栓形成復發的關系

史燕 馮毅

肺栓塞（pulmonary thrombosis，PE）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的嚴重并發癥之一。為預防PE，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術得到了廣泛的使用，但濾器的置入亦可能成為下肢DVT治療后復發的原因。現回顧我院下肢DVT患者的治療情況，探討IVCF置入術與下肢DVT治療后復發的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年1月—2010年1月收治的下肢DVT患者254例。納入標準：患者經彩色超聲及下肢深靜脈造影證實有下肢DVT并經過正規溶栓或手術為主的綜合治療。排除入院發生PE死亡的患者14例，未經過正規溶栓或手術為主的綜合治療而只臥床休息的患者8例，失訪患者21例。共211例下肢DVT的患者符合入選標準。其中男105例，女106例，年齡10～89歲，平均53.4歲；中央型71例，周圍型49例，混合型91例；急性120例，慢性91例；左下肢123例，右下肢71，雙下肢17例；放置ICVF 35例，未放置ICVF 176例。經正規治療達到臨床治愈標準的患者進行電話或信函回訪方式隨訪。

1.2 復發評判標準 經正規溶栓、抗凝治療或手術治療后再行溶栓抗凝治療癥狀明顯緩解并達到臨床治愈標準（達到Ⅱ級及以上溶解），再次出現臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重，并經B超或下肢深靜脈造影證實有血栓形成，達到臨床診斷標準。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對所有變量進行量化，對于分類變量采用Indicator分類協變量進行不同類間的比較。以α=0.05為檢驗水準，排除放置ICVF外其他因素對下肢DVT治療后復發的影響，采用多因素Logistic回歸分析，賦值方法見表1。

2 結果

2.1 隨訪結果 211例患者隨訪6個月～7年，放置ICVF 35例患者中復發12例（34.2%），未放置ICVF 176例中復發32例（18.2%）。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 混合型、放置ICVF、未行壓力循環襪治療和未完成抗凝治療是下肢DVT治療后復發的危險因素，見表2。

2.3 3種分型間的比較 中央型（25.35%，18/71）、周圍型（6.12%，3/49）和混合型（25.27%，23/91）間DVT復發率差異有統計學意義（χ2=8.38，P<0.05），混合型DVT復發率明顯較周圍型高(χ2=7.73，P<0.05)。中央型和混合型之間比較差異無統計學意義（χ2=0.000 2，P>0.05）。

表1 變量分類分級賦值表

表2 下肢DVT復發的多因素分析結果

3 討論

3.1 ICV置入與下肢DVT治療后復發的關系 DVT是臨床常見病，血栓脫落可導致PE，而大的血栓脫落可阻塞肺動脈主要分支進而危及生命[1]。置入ICVF已被證明是一種安全、有效的預防措施。但濾器的置入卻增加了下肢DVT患者治療后的復發。本研究結果認為ICVF的置入是下肢DVT治療后復發的危險因素。這可能與放置ICVF引起下肢靜脈回流不暢有關。

雖然有回顧性研究認為ICVF置入后使下肢DVT的血栓脫落導致PE的發生率由70%下降到5%以下，但由于致命性PE的發生率僅0.3%～0.5%[2]，而且放置ICVF可能會導致穿刺點血栓形成、靜脈炎后綜合征、濾器移位、濾器塌陷、穿孔、折斷、腔靜脈堵塞等嚴重并發癥[3]。因此，建議對于下肢DVT的患者應嚴格把握ICVF置入的手術指征：（1）合并抗凝治療禁忌證的患者。（2）正規抗凝治療過程中仍發生PE的下肢DVT的患者。（3）多次發生PE的患者。（4）檢查發現血栓近心端有漂浮的大的血栓團塊的患者。對于已施行ICVF置入術的患者，筆者認為應當適當延長抗凝期限，甚至是終身抗凝以預防下肢DVT的再次形成。

3.2 其他因素與下肢DVT治療后復發的關系

3.2.1 未完成抗凝治療與下肢DVT復發的關系 本研究顯示未完成抗凝治療是下肢DVT治療后復發的危險因素。可見抗凝治療在下肢DVT的治療以及預防復發中有重要的地位。

3.2.2 分型與下肢DVT復發的關系 本研究顯示混合型DVT的復發率明顯高于周圍型，中央型的復發率與混合型相比差異無統計學意義，提示下肢DVT治療后的復發可能與分型有關系。筆者認為，對于混合型和中央型DVT患者可適當延長溶栓治療療程以預防下肢DVT治療后的復發[4]。

3.2.3 使用壓力循環襪治療與下肢DVT復發的關系 本研究發現，未使用壓力循環襪治療也是DVT復發的危險因素，這可能與使用壓力循環襪治療加快了血流回流速度有關[5]。因此對于下肢DVT的患者，建議均應行壓力循環襪治療以預防復發。

總之，在臨床工作中應該嚴格把握ICVF的手術指征，而不推薦在臨床中常規使用ICVF來預防PE。對于已施行ICVF置入術的患者，應當適當延長抗凝期限，甚至是終身抗凝以預防下肢DVT的發展或再次形成及ICVF放置部位的血栓形成。

[1]張福先，張昌明，胡路.腔靜脈濾器植入預防致死性肺動脈栓塞70例分析[J].中國實用外科雜志，2005,25(7):215-216.

[2]Jaff MR,Goldhaber SZ,Tapson VF.High Utilization rate of vena cava filters in deep vein thrombosis[J].Thromb Haemost,2009,93(2):1117-1119.

[3]David W,Gross W,Colaiuta E,et al.Pulmonary embolus after Vena cava filter placement[J].Am Surg,2009,65(11):341-346.

[4]Stein PD,Kayali F,Olson RE.Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava fdter[J].Arch Intern Med,2008,164(10):1541-1545.

[5]張欣.深靜脈血栓的護理[J].中華現代臨床護理雜志,2007,2(3):237.