胃腸間質瘤的CT和內鏡表現分析

何 剛 肖健宇

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，是一種獨立來源于胃腸道原始間葉組織的非定向化腫瘤，部分伴有平滑肌和（或）神經鞘的不完全分化，過去多診斷為平滑肌瘤或平滑肌母細胞瘤，但免疫組化顯示GIST可能源自中胚層的卡哈爾間質細胞[1-2]。因其缺乏特異性的臨床癥狀，發病率較高，本文通過對146例GIST的內鏡、超聲胃鏡及CT影像資料進行分析，旨在探討其在GIST診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月—2009年6月經內鏡活檢及手術病理證實為GIST的患者146例，男75例，女71例，年齡33～84歲，平均（58.5±24.9）歲；病變位于胃93例，空腸20例，十二指腸15例，回腸10例，直腸5例，橫結腸3例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT，以7 mm或10 mm層厚掃描，包括常規平掃和增強掃描，增強掃描使用歐乃派造影劑。檢查前禁食4～6 h，掃描前30 min口服2%泛影葡胺或水500～800 mL，仰臥位掃描，掃描范圍包括上腹部、中腹部或全腹掃描。

1.2.2 胃鏡及超聲胃鏡檢查 采用Olympus GIF260胃鏡和PENTEX OF-B141超聲胃鏡檢查儀。術前禁食禁水6 h以上，吸煙患者檢查當天禁煙。胃鏡麻醉方法有2種：咽喉部局部麻醉和靜脈麻醉。咽喉部局麻，于檢查前10～15 min口服2%利多卡因?；颊吣褪芰^差，可采取靜脈麻醉法：術前需禁食8 h，禁飲4 h，鼻導管吸氧（1～2 L/min）。在監測血壓、心率平穩情況下，靜脈注射瑞芬太尼（0.5 μg/kg）及丙泊酚（2 mg/kg）麻醉，鎮靜程度以Ramasay 4級為度。

1.2.3 結腸鏡檢查 患者檢查前一天半流質飲食，當天早餐禁食。前一晚常規給予口服甘露醇或復方聚乙二醇清潔腸道，所有患者腸道清潔良好行Olympus CF-H260AI電子腸鏡檢查，并行黏膜活檢病理檢查。

2 結果

2.1 CT檢查結果 本組146例GIST中有126例行CT檢查，其中胃內70例，見圖1，小腸18例，結腸4例；未確診34例，確診率73.0%（92/126）。GIST的CT影像表現為胃腸外的腫塊或腸壁明顯增厚，腫塊大小及密度不均勻，直徑1～6 cm。依據GIST的分化程度不同，其特征性的改變也有不同，良性GIST密度均勻，壞死組織較少，分葉不明顯；惡性分葉明顯，腫塊都較大，呈不均勻強化表現。

2.2 內鏡檢查 本組有93例進行胃鏡檢查發現腫瘤，其中病變累及胃底70例，胃體8例，胃竇13例，賁門2例，見圖2～4。經胃鏡活檢病理診斷為GIST 35例，確診率37.6%（35/93）。結腸鏡檢查8例，確診率37.5%（3/8）。本組胃腸間質瘤內鏡下多為半球形、橢圓形、分葉狀及不規則形。頂部可見凹陷型潰瘍42例，腫瘤底部見橋形皺襞68例；大多數黏膜光滑，色澤正常，部分伴有糜爛。間質瘤并發出血35例，腫瘤大小直徑約1～6 cm，平均3.25 cm，直徑<3 cm者26例，≥3 cm者67例，見圖2～4。

2.3 超聲胃鏡檢查 本組有66例進行超聲胃鏡檢查，確診率為100%（66/66）。隆起病灶多為圓形、橢圓形、梭形及不規則形，起源于黏膜肌層23例，聲像圖為均勻分布的低回聲光團，層次清晰；起源于固有肌層43例。66例中表現為均勻的低回聲團塊52例；內部回聲不均勻，見點狀偏強回聲，高回聲14例，其中內部回聲不均勻，見片狀無回聲區，囊性變12例，見圖2～4。

2.4 術后病理和免疫組織化學法檢查 GIST大體病理表現：腫瘤境界清楚，切面灰白，部分可見出血，壞死囊性變等繼發性改變。鏡下：梭形細胞型12例，上皮細胞型40例，梭形與上皮細胞混合型94例。病理分為良性20例，交界性66例，惡性60例。146例全部行免疫組化檢查：CD34陽性70例，見圖5；CD117 陽性86例，見圖6；CD34和CD117共同陽性53例；VEGF陽性28例。

3 討論

GIST是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，由于組織分型不同，有著多種不同的組織學和形態學表現。GIST主要發生在胃和小腸，其中胃間質瘤占50%～60%[3]，本組中胃間質瘤占63.7%，與報道基本相符。GIST的影像診斷特別是CT在判斷病灶的定位、大小、轉移及其并發癥方面有重要價值，但在判斷良惡性程度上有一定局限性。周志剛等[4]認為腫塊同時向腔內外生長者的惡性程度高，其次是腔外生長的腫瘤，而腔內生長的以良性居多，若形態不規則、合并鈣化、不均勻化、間隔狀強化者多為惡性，與本研究情況基本一致。常規內鏡下的GIST具有黏膜下腫瘤的特點，呈半球狀隆起，可形成橋形皺襞，形態上較難與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經纖維瘤區別[5]。超聲胃鏡對于起源于胃固有肌層或黏膜肌層間質瘤的診斷有著不可替代的優勢，其可以清晰顯示消化管壁的5層結構，在超聲胃鏡下胃間質瘤多起源于胃壁固有肌層，腫瘤呈低回聲，腫瘤較大時內部回聲不均勻，可有點狀高回聲、強回聲、不規則回聲或囊狀無回聲區以及邊界不規則等改變。超聲胃鏡是診斷黏膜下腫瘤最準確的方法，也是手術前評價和指導治療的一個最有價值的手段[6]。GIST需要與平滑肌類腫瘤、神經源性腫瘤、胃腸道癌和淋巴瘤鑒別[7-8]，GIST發生在盆腔時容易誤診為附件腫瘤，最終的確診需要依靠病理免疫組化和電鏡檢查。GIST組織學上以梭形細胞和上皮細胞呈束狀或彌漫性為特征。近來研究表明，GIST的發生與位于11號染色體上的C-Kit基因突變密切相關，導致其編碼的蛋白CD117在細胞水平常常有過度表達[9]。C-Kit在GIST細胞中的陽性率達85%～94%，即幾乎所有的GIST均有C-Kit表達。因此認為CD117是GIST的特征性指標。CD34是較早應用于GIST的研究中的一種造血前體細胞抗原，最初有人在GIST中檢查到CD34，并且有較高陽性率[10]。CD34陽性患者大多數CD117亦陽性，偶爾有CD34陽性而CD117陰性者，兩者呈互補性表達。所以，聯合CD34和CD117檢測，可提高GIST的診斷準確率。

綜上所述，超聲胃鏡對GIST具有重要的診斷價值，內鏡和CT是確定診斷的重要補充。臨床懷疑的腫物必須通過CD117、CD34的檢查才能診斷。

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