完善結算體系對醫保基金管理的作用

吳海蘭 張 蘅 劉荷薇

（衛生部北京醫院 北京 100730）

完善結算體系對醫保基金管理的作用

吳海蘭 張 蘅 劉荷薇

（衛生部北京醫院 北京 100730）

北京市醫療保險通過對定點醫療機構建立醫療費用定額管理、多種結算方式并存的結算模式，以及預警、審核機制，滿足了醫保付費的需要，降低了基金風險，確保了醫保基金的安全。

醫療保險；醫療費用；結算體系

醫療保險基金管理一直是基本醫療保險管理的重點，基金的分配和合理使用成為重中之重。醫保結算體系對醫療費用的控制和管理起到了關鍵性的作用，是醫療保險管理工作的重點和核心。科學、合理的醫保結算體系可以保障醫療費用的合理支付，有效避免醫療保險基金的使用風險，同時對協調醫、保、患三方的關系可以起到積極促進作用；醫保結算體系的完善，可以減輕醫療費用稽核的壓力，減少管理漏洞，確保參保人的醫療保險權益。探索、完善醫保結算管理體系，是擺在醫保工作者面前的重要任務。本文通過北京市醫療保險結算管理實踐，探討完善醫保結算管理體系的路徑。

一、運用病種定額指標結算，逐步形成醫療費用定額管理體系

1.確定部分住院病種定額付費制度

從2003年起，北京市醫療保險開始試行單病種付費，確定9項住院病種進行按病種付費。所謂按病種付費，是根據疾病診斷相關分組（DRGs），由醫療保險管理部門組織相關臨床專家根據地區實際情況進行討論和推算，以確定的標準支付定點醫療機構某一病種的醫療費用并進行“包干式”付費的管理方式。即實際結算時，無論醫療機構發生多少醫療費用，醫療保險基金均按預定的標準定額付費，超過或節余部分完全由醫院自付或自收。由于醫保基金所支付給醫院的費用是固定的，病人個人支付的費用也可準確固定（見表）。

2.單病種付費的優勢和問題

按病種付費調動了醫療機構參與醫保基金管理的主動性，有效地控制了費用。醫療機構通過尋求合理的治療流程，規范醫務人員的醫療行為，加強了醫療質量控制，減少住院天數，減少過度檢查和誘導性消費，提高了工作效率。對于實施效果比較好的醫療方案因地域付費標準而節余的部分，是對醫院自主管理的良性激勵。

單病種付費雖然有利于醫保基金管理，方便參保患者對支付比例的理解，但對單病種的界定還比較粗糙，沒有細化到疾病的級別、分期，對臨時情況的發生還沒有較為完善的處理方式，支付標準的合理性也有待討論。如果支付標準不能適應醫療技術的更新速度，按病種預付費的方式勢必會影響醫療質量，影響患者享受到應有的醫療服務。同時，醫療機構為了減輕固定預付費所帶來的壓力，過于機械地遵守和注重固定化的流程，對患者心理、社會醫療需求也會產生影響。所以，如何建立合理的定額標準，并動態持續維護管理這一標準，同時兼顧以人為本的醫療服務理念，是病種付費方式應進一步探討的話題。

3.病種付費是未來醫保付費的趨勢

病種定額標準預付費方式給醫院的運營會帶來巨大機遇和挑戰，但這種支付方式是遏制醫療費用快速增長、有效合理使用醫保基金的治本措施。歐美以及部分亞洲國家已率先使用以DRGs為標準的病種付費方式，有效控制了醫療費用的過快增長，這些經驗是值得我們借鑒的。按病種定額預付費的支付方式需要積累大量疾病統計信息，建立縝密、準確的付費標準，同時也需要醫療機構不斷提高管理水平，加強對醫療流程、醫療質量的內部管理，實現可持續發展。

二、多種結算方式復合運用，增強結算制度的科學性、合理性、規范性

對于復雜而多變的醫療服務而言，任何單一的支付方式都不可能完美地解決醫保基金管理問題。單一支付方式的局限性決定了必須綜合運用多種方式，揚長避短，以發揮醫保基金的最大使用效能。北京市醫療保險近期的改革目標為：縮小“后付制”付費方式的范圍，擴大“預付制”付費種類，建立多元化、混合化的費用支付體系。因此，2009年北京市提出深化基本醫療保險門診付費制度改革，實現“持卡就醫、實時結算”的舉措。

1.醫療保險門診實時結算系統

（1）門診持卡就醫實時結算模式

實施“持卡就醫、實時結算”即參保患者在門診通過“社保卡”內的記錄讀取對診療付費信息實時分解，參保人員僅繳納應自行負擔的費用，其余費用（應報銷部分）由醫院先行墊付，經醫保經辦機構審核后再撥付給醫院。

持卡就醫實時結算，使參保人醫療費報銷周期明顯縮短。原有手工報銷方式涉及到參保人員、醫療機構、醫保經辦機構等多重環節，報銷周期長，參保人員墊付款負擔重，假單據等騙保行為威脅著醫保基金的安全。持卡實時結算解決了這些阻礙醫保制度改革的“瓶頸”，實現了醫療保險基金管理的信息化，便于調整和控制。

（2）門診實時結算依靠先進的技術支持

北京市醫療保險門診持卡實時結算稱得上是一種技術創新。由于參保人員在醫療機構付費時必須通過自身的“社保卡”讀取相關信息，才可以根據相應的身份和參保情況分解出應繳納的費用，因此參保人信息的安全和準確是實施實時結算的重點。實時結算信息系統具有兩大優勢：一是“卡網結合、脫網操作”。即使在發生網絡中斷、實時結算信息系統無法與社會保障信息系統進行數據交換的情況下，參保人員仍可暫時在醫院端進行實時結算。二是“安全雙密鑰認證機制”。為了確保基金安全，醫療保險醫療費用結算方式采用對稱密鑰和非對稱密鑰相結合的技術手段。用對稱密鑰實現參保人的身份認證，保證數據傳輸存儲的安全；用非對稱密鑰實現數字簽名，保證交易數據、個人賬戶信息的真實性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性，保證了卡內數據的準確性。

（3）門診實時結算對醫療機構的影響

首先，由于門診實時結算需醫院為參保人墊付大量應由醫保經辦機構支付的費用，醫院端資金周轉的壓力會明顯加大。醫保經辦機構支付給醫院的費用必須經過審核，所以被拒付的可能性也在增加。這兩個原因都會導致醫院費用風險加大。要求醫院必須加強醫療服務管理，醫護人員要掌握物價規定及醫療保險支付標準，醫療記錄要規范、完整、詳實，做到“零失誤”。否則，一旦有誤，信息就直接上傳至醫保經辦機構，不及時糾正就會造成拒付。如此嚴格的要求是門診持卡實時結算對醫療機構的一大挑戰。

其次，參保人員報銷支付交易平臺前移至醫療機構，醫院對就醫參保人員、醫務人員以及設備等的管理投入明顯加大。以我院為例，據不完全統計，自2010年1月4日正式實施門診持卡結算至2010年10月，共交易515336筆，總金額超過1.17；持卡掛號人數263592人次。醫院醫療保險辦公室每月有關持卡結算的咨詢量約為1870人次，其中有關報銷比例問題占76.47%。作為醫療機構端醫保政策的窗口，醫保辦擔負著大量的患者咨詢工作。為減少拒付，明確醫療流程的變化，我院還進行了大量宣傳培訓，臨床科室相關知識培訓達30余場。由于醫療技術的不斷更新，此類咨詢、培訓工作也將持續進行。

2.住院實時結算即將展開

從2011年開始，北京市還將在門診持卡實時結算的基礎上開展住院實時結算。參保人員急診留觀費用將按照住院費用報銷比例支付。雖然已有門診實時結算體系的基礎，但醫院端流程的改動，各種人力、物力的投入，還需各部門通力協作和社會的廣泛宣傳。

三、建立預警機制，調動定點醫療機構的積極性

我國社會醫療保險基金管理屬于政府行為，基金分散于不同的社會醫療保險經辦機構，未能夠與社會保險的其他基金實行統一管理和統一運營增值。所以，醫療保險基金的管理面臨著較大風險。利益驅動產生的道德風險、醫患糾紛等問題，也迫切要求我們必須科學全面地分析醫保基金面臨的安全問題，建立完善的基金運行和風險預警機制。

表 北京市單病種付費支付標準表

國家方面，“中國衛生總費用核算小組”運用國民經濟核算方法、計量經濟學、衛生費用核算等方法，對我國醫療衛生總費用進行宏觀、總量核算及預測，建立醫療總費用預測模型。北京市從2003年開始實行醫療保險醫療費用預警監控制度，主要是對參保人員發生的住院、單病種、門診特殊病費用及拒付費用、人均費用等指標進行重點監控。通過按月、季度及年度等不同階段的總結和數據分析，采取書面通報、網上查詢等形式定期公布。對問題較多的定點醫療機構，向主管領導發放“預警告知書”，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，加強醫療費用管理。北京市預警監控制度的建立，對定點醫療機構自覺加強醫療費用控制發揮了積極作用。

四、加強審核系統建設，預防拒付的發生

醫療費用審核系統，提供對參保人員就醫監管和定點醫療機構監管兩大類業務支撐，是控制醫療費用不合理增長的主要手段之一，也是減少大處方、大檢查及重復住院等不合理醫療服務的主要方法。在加強對定點醫療機構的日常監管和違規處理方面發揮了重要作用。目前，醫療費用審核的內容及程序較為固定。內容大致可以分為五方面：患者的醫保資格；收費合理性；用藥合理性；檢查治療項目的合理性；其他內容，如個人自付、重復就診等。基本程序為醫療機構在住院參保患者出院之日起3個工作日內完成住院醫療費用的結算工作，20個工作日之內將醫療費用結算信息上傳、并將紙介材料報送到醫療保險經辦機構。如醫院因特殊情況需緩期申報醫療費用，應按照醫療保險有關規定申報審批。

此外，各醫療機構端也投入了大量人力物力，在3個工作日的結算期限內對醫療費用清單進行初步審核。院端的審核十分必要，起到及時發現問題、及時處理和規范的作用，預防拒付的發生，加快了費用結算速度。

五、科學測算，合理評估，降低基金風險

任何一種結算制度，都需要進行科學的測算和嚴謹的評估。以上所述的復合式結算制度更是如此。事前的測算、評估工作是規避、降低基金運行風險的有力保障。開展測算工作時，要準確預計測算期的統籌基金收入情況，根據前期的報銷支出、病種結算支出、專科醫院支出、綜合性定點醫院支出所占比例，以及各類支出的自然變化、政策性變化等情況，確定測算期各類支出所占份額，然后逐項確定各項定額指標標準。其中，綜合性定點醫療機構的百門診人次住院率和次均統籌基金支出定額兩項指標承擔的基金風險大，是測算重點。

同時，根據前期各定點醫療機構門診人次數量和歷年變化情況，預計下年門診人次總量及各級別定點醫療機構指導占比價例。最后，將預計的統籌基金可支出總量和已經測算出的各級別定點醫療機構各項數據套入公式。推出次均統籌基金支出定額指標。指標確定后，還要依據可能發生的各種變化，進行模擬試算，評估，修正指標。

通過最近不斷補充，完善，目前我院對防范基金風險、建立復合式結算制度的認知度較高。全院上下主動參與醫療保險管理，細化管理服務協議內容，健全內部管理機制，使醫療費用支出總量得到有效控制。

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Improving the Function of Settlement System to the Management of the Medical Insurance Fund

Hailan Wu, Heng Zhang , Hewei Liu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

Through establishing the coexisted pattern of quota management of medical expenses and Multiple payment in designated medical institutions, early warning, and review mechanism, medical insurance of Beijing have met the needs of the health insurance payment, reduced the Fund risk and ensured the safety of the health insurance fund.

medical insurance, medical expense, settlement system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.11

2010-12-23

吳海蘭，女，衛生部北京醫院醫療保險辦公室助理研究員，長期從事醫療保險管理和研究工作。