陳潔：有效發揮基金效能是可持續發展的核心問題

陳潔：有效發揮基金效能是可持續發展的核心問題

鄂州市農村兒童先心病政府救助解憂愁

近日湖北省鄂州市出臺新規定：凡參加新農合的0-14周歲（含14周歲）農村兒童，到指定醫療機構進行先天性心臟病手術治療的，將由政府承擔大部分費用，患兒家庭只需承擔10%的費用，特困兒童經審核后還可享受全免費。目前全市已有五名參合的農村兒童辦理了審批手續并接受治療。

此次由政府救助的“先心病”具體病種，包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄四種，治療費用實行定額付費，結算標準統一為2.3萬元/例，其中新農合基金承擔70%，民政救助資金承擔20%，參合患兒家庭承擔10%（2300元）。對低保戶、特困優撫家庭患兒和農村孤兒，新農合基金承擔75%，民政救助資金承擔25%。結算標準超出費用的部分，由定點救治醫院承擔。

蘭溪市大力開展監管工作確保醫保基金安全

日前，浙江省蘭溪市勞動保障部門聯合糾風辦、財政、衛生、發改、藥監等部門開展為期一個月的城鎮職工基本醫療保險基金專項監督檢查。檢查對象包括醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店。

根據全市99家定點單位的檢查結果，勞動保障部門對未嚴格執行醫保政策和履行服務協議的10家定點單位按規定進行了嚴肅處理。其中，取消定點醫療機構定點資格2家；責令限期整改、暫停履行服務協議8家，包括定點醫療機構和定點零售藥店各4家。

此次檢查是蘭溪市醫保制度實施以來參與部門最多、力度最大、范圍最廣的一次檢查，對醫療保險定點單位監管形成了高壓態勢，進一步確保了醫保基金安全。

南寧市市縣一卡通同城同待遇

廣西南寧市近日出臺新政策，自2010年11月1日起實施城鎮職工和居民基本醫療保險、生育保險市級統籌。市級統籌后，各縣參保人員可持卡到全市各定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，并與市本級參保人員享受統一的基本醫療保險和生育保險待遇。

政策具體包括了六個方面內容：一是統一政策，即市、縣統一執行市本級政策；二是統一基金征繳，市、縣統一繳費基數，逐步統一繳費比例；三是統一待遇標準，市、縣統一執行市本級基本醫療保險、生育保險的待遇支付標準、范圍和管理辦法；四是統一基金管理，撤銷各縣財政專戶，實現市級統一核算管理；五是統一業務規程；六是統一信息管理系統。

曲靖市麒麟區城鎮居民醫療保險工作納入年終目標責任考核

云南省曲靖市麒麟區自2008年5月底啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作以來，通過三年的努力，工作進展順利。截至2010年9月底，居民參保人數達15.7萬。為減輕參保居民生病住院的壓力，市政府出臺新政策，提高參保人員住院醫療費最高支付限額，由1.5萬元提高到2.5萬元，減輕了參保人員的支付壓力。截至今年9月，已有 11931人享受了城鎮居民醫療保險待遇，人均支付費用達2500元，報銷比例達到43.7%，較好地緩解了城鎮居民“看病難、看病貴”的問題，城鎮居民得到了實惠。

為圓滿完成工作目標，麒麟區把城鎮居民醫療保險工作納入年終目標責任制考核，區政府和責任單位簽訂目標責任書。做到把握四個關鍵：準確把握參保范圍；準確把握工作重點；準確把握工作原則；準確把握籌資標準。抓好四項工作：管好保險基金，提供安全保障；建好工作平臺，提供基礎保障；搭好服務平臺，提供服務保障；帶好工作隊伍，提高人力保障。落實四項措施：加強領導，落實責任；加強協作，形成合力；加強宣傳，營造氛圍；加強督促，狠抓落實。

重慶市三項措施改善民生職工醫保待遇提升

重慶市從今年10月1日起推出3項措施，進一步提高城鎮職工的醫療保險待遇。

一是調整特病參保人員住院“門檻費”。職工醫保市級統籌特病參保人員住院治療的，每年度按就診醫院最高級別，只計付一次住院起付標準。二是提高床位費支付標準。將三級、二級和其他醫院普通病房床位費的醫保支付標準分別從原來的12元、11元、9元提高到22元、20元、18元。另外，對專設精神、燒傷、腫瘤、傳染病床位費的支付標準，在該標準基礎上還分別提高5元。三是增加特病病種。職工醫保市級統籌新增4類特病（類風濕性關節炎、帕金森病、骨髓增殖性疾病、肌萎縮側索硬化癥），由目前的16類特病增加到20類。經測算，預計這3項措施將為參保人員減輕個人醫藥費用負擔1.4。

東港市編制年度征繳計劃努力實現應收盡收

9月份，遼寧省東港市醫保中心組成醫療保險費清欠工作小組，深入欠費鄉鎮及企業進行清欠，累計催繳欠款20余萬元，使今年的征繳率始終保持在95%以上。

為確保醫療保險費的應收盡收，東港市醫保中心在深入企業抓征繳的同時，還采取了三條主要措施。一是認真測算并編制2010年度征繳計劃，做到有的放矢，防止征收工作的盲目性和隨意性。二是采取靈活的征繳方式方便企業繳費。針對部分企業因生產經營困難而無法正常繳費的問題，采取了暫緩繳費等方式。三是完善計算機網絡管理，對欠費單位和個人按政策規定作出封鎖醫保卡處理，起到了催繳的作用。

四川省八市共建合作平臺異地就醫如同本地

9月17日，成都、德陽、綿陽、遂寧、樂山、雅安、眉山、資陽等八市醫保(社保)局在成都經濟區舉行儀式，簽署醫療保險區域合作協議。

從10月1日起，八市將按照協議約定，對定點醫療機構和定點零售藥店實行“雙定”互認，并納入協議管理范圍；八市醫保經辦機構建立異地結算服務窗口，受理委托結算服務；定點醫療機構將八市異地居住或退休參保人員視同本地參保人員，提供相同的醫療服務；將掛床、冒名頂替和弄虛作假等違規行為納入協議考核范圍；盡快完善異地就醫結算信息系統，為八市異地居住或退休參保人員提供更加便利的服務。

六安市試行醫保家庭病床保障老人醫療需求

近年來，安徽省六安市采取多項措施，切實做好“老有所醫”的服務工作，保障了老年參保人員的基本醫藥需求。

2007年，六安市開展了社區衛生服務資源試點工作，將符合條件的社區衛生服務中心納入試點范圍，并給予相應優惠措施。目前，六安市提供住院服務的社區醫療機構共有7家。同時，通過降低住院起付標準、減少網絡通信服務費、減少結算環節等多項措施，方便老年人社區就醫，減輕參保人經濟負擔。

從2008年起，六安市實行異地就醫上門結算服務，使得異地居住的退休人員報銷不再難。截至目前，共為226人報銷費用53萬余元。

為妥善解決部分年老體弱、行動不便和特殊病種的參保人員就醫困難，今年六安市試行了醫保家庭病床管理辦法。家庭病床具有便利性、低廉性、可持續性等特點，從根本上解決了因病、因殘等人員長期得不到相應治療的實際困難。

石城縣居民醫保擴面征繳特困群體特別關照

江西省石城縣醫保局緊緊抓住“城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌”這一機遇，全力推進居民醫保擴面征繳，取得較好成效。

該局抓住在校學生參保這一重點，加強政策宣傳，營造參保氛圍，共印制宣傳小冊子等資料3萬余份，在開學前送到各中小學校發放，使廣大學生及家長了解政策，積極參保；同時簡化參保手續，完善參保服務，局領導帶領業務骨干組成服務小組深入城區及鄉鎮各學校，培訓經辦人員，為群眾答疑解惑，現場處理問題，確保了工作進度。

為全面推進擴面征繳，醫保局還聯系民政、殘聯等部門分頭落實好低保對象和重度殘疾人等特殊群體的參保工作，加強對各基層勞動保障所和居委會的業務指導，將醫保服務延伸至鄉鎮及居民社區，形成了完備的擴面征繳網絡。

井岡山市專項檢查顯示威力違規藥店受到處罰

日前，江西省井岡山市醫保局在全市范圍內開展定點零售藥店專項檢查活動。重點檢查醫保管理人員是否能熟練掌握和運用醫保相關政策，營業期間有無藥師在崗；參保人員購藥能否享受與現金購藥同等優惠；是否存在偽造參保人員購藥信息和費用單據，從個人賬戶中套取現金的現象；是否利用參保人員醫保IC卡，采取以藥易藥，以藥易物等手段，直接或變相銷售化妝品、生活日用品、食品、醫療器械等，套取醫療保險基金的行為等。

此次專項檢查共查實違規行為6次，對情節較輕的違規行為當場給予了批評和糾正；對嚴重違規的兩家定點零售藥店進行了停機刷卡1個月的處理。

錫林浩特市適度調整待遇水平退休人員再得實惠

今年以來，錫林浩特市大幅度調整城鎮離退休人員養老金標準，并進一步完善機制、加強管理，鞏固了全市養老金按時、足額發放的成果。

截至8月末，全市為5594名行政、企事業單位離退休人員（含遺屬）按時發放養老金（含遺屬生活費）7494萬元，其中，為3488名企業離退休人員發放養老金3556萬元，為258名企業單位遺屬發放生活費67萬元，為1698名行政、事業單位離退休人員發放養老金3784萬元，為150名行政、事業單位遺屬發放生活費87萬元。贍養人數和發放金額同比增加887人、1841萬元，人均月養老金領取額達到1675元，創歷史新高。

漣水縣社保優惠政策見效受益企業煥發生機

為減輕企業負擔和穩定就業形勢，江蘇省漣水縣2008年出臺的助企業渡過難關的社會保險優惠政策已見成效，3年來累計為縣內企業減負300萬元，使受益企業煥發生機。

在保證企業職工社保待遇不降低的前提下，漣水縣采取階段性降低社會保險費費率、下調最低繳費基數、工傷保險定額繳費等優惠政策，使符合條件的困難企業享受相應的社保費用減免。一是降低職工醫療保險、工傷保險、生育保險繳費比例。二是降低社保最低繳費基數，最低繳費基數按照2009年社會平均工資的60%執行。三是工傷保險實行定額靈活繳納辦法。對小型企業及個體工商戶農民工參加工傷保險采取按年定員定額繳納，一類產業每人每年40元，二類產業每人每年80元，三類產業每人每年160元。

廣安市城居醫保實行門診統籌

為進一步完善城鎮居民醫療保險政策，適當提高參保居民的醫療保障水平，自3月1日起，四川省廣安市開展了城鎮居民基本醫療保險門診統籌，統籌范圍包含所有參加城鎮居民醫療保險的人員(含參保大、中、小學生)。

按規定，參保人按統籌年度人均30元標準建立門診統籌基金，所需資金從基本醫療保險基金中劃撥。參保人就近選擇一家定點醫療機構作為約定門診醫療機構(原則上為二級及以下醫療機構)，并領填《城鎮居民基本醫療保險門診醫療簽約單》。未成年人可由其監護人選擇約定門診醫療機構。在校學生由所在學校統一選擇約定門診醫療機構。

參保人員在約定的門診醫療服務機構發生的門診醫療費由門診統籌基金按30%的比例進行報銷，統籌年度每人最高報銷標準為100元。在其他醫療機構發生的門診費用，門診統籌基金一律不予報銷。

蘇州市老外也能領到醫療救助金

來自英國的jeffrey于2009年參加了蘇州市城鎮職工醫療保險，并享受一體化醫療救助待遇。參保后，Jeffrey因心臟問題發生自負費用5880.6元，按照蘇州市區2009年度醫療救助辦法，可以享受到1100元醫療救助金。他由此成為我國首個領取到中國醫療救助金的外籍人士。

為了解決外籍人士參保問題，蘇州市于2005年印發了《外國人、華僑和臺港澳人員參加社會保險有關問題的通知》，將在蘇工作的境外員工納入了參保范圍。按規定，2009年醫療自負費用超過4000元的所有參保人員即可享受800元～3萬元的醫療救助金。據統計，2009年度蘇州市區醫療救助金受益人數11034人，發放金額達到1821.36萬元，較上年分別增長88.94%和61.97%。

曲靖市頒發2009年度離休干部健康獎

為了控制醫療費過快增長，糾正不合理的醫藥浪費現象，云南省曲靖市對離休干部醫療費實行健康獎勵制度。根據《曲靖市勞動和社會保障局、曲靖市財政局〈關于核定市本級離休干部2005年度統籌醫藥費繳費基數的通知〉》要求，離休干部在當年年度內醫療總費用不超過6000元的，差額部分給予健康獎勵。

近日，曲靖市醫保中心對市本級2009年度享受健康獎的離休干部進行了清理核對，符合享受健康獎的離休干部有267人，費用合計1196980.36元。目前，清理核對工作已基本結束，撥付手續于3月辦理。

磐安縣多項醫保新政惠及參保人

2009年是受國際金融危機影響最嚴重的一年，但浙江省磐安縣積極應對，采取各項措施，使2009年成為參保人員得到實惠最多的一年，主要體現在以下幾方面。

“一下浮”是臨時性下浮繳費比例，對全縣企業單位、自謀職業人員、靈活就業人員臨時性下浮繳費比例。“一穩定”是穩定繳費基數，2009年度醫保繳費基數實行零增長。“一降低”是降低住院、特殊病種和公務員特殊慢性病種的起付標準。“一補助”是建立自負醫療費用補助機制，參加城鎮職工醫保連續不間斷繳費3年以上的人員，住院和特殊病種門診發生的醫療費用，個人自負超過3000元以上的部分，從醫保統籌基金中予以補助80%。“二提高”是提高住院報銷比例和統籌基金最高支付限額，參保患者一個年度內最高報銷限額可達27萬元。

承德市醫保軟件安全性能升級降低大額基金支出風險

為確保基金安全，加強基金支出管理，提高醫療保險軟件安全性能，河北省承德市職工醫保中心與某軟件開發公司進行多次可行性論證及需求分析討論，最終通過增加用戶授權控制，實現了醫保軟件大額基金支出風險預警功能。

該功能選取了目前業務辦理過程中幾個與基金支出相關的風險點進行程序自動校驗，包括個人賬戶劃撥充值、異地安置人員個人賬戶返還、慢性病補助充值、手工報銷基金支付等涉及基金支出的風險點。在這些風險點中當基金支出超過一定額度時，軟件會自動提示必須輸入業務主管人員密碼，才能進行基金支出操作。通過增加這些功能，使程序自動校驗與人為控制相結合，進一步提升了醫療保險軟件的安全級別，確保了基金支出的安全，促進醫療保險工作有序運行。

鄭州市上街區加強使用藥品目錄管理確保參保人員基本權益

為進一步做好新老《藥品目錄》使用和管理的銜接，加強對醫療過程中藥品濫用等不良行為的控制，切實保障參保人員的基本權益。近日，河南省鄭州市上街區醫保中心進一步完善兩定單位的管理考核指標，加大監督檢查力度，召開定點醫院、藥店會議，會上要求各定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格執行醫療保險藥品支付規定，做好《藥品目錄》內藥品名稱的對應工作，及時更新信息管理系統的藥品數據庫。同時，將兩定單位使用《藥品目錄》的情況，納入定點服務協議管理和定點服務考核范圍，并進一步強調在年底考核中若有違規行為或發現有出售假藥、劣藥的現象，將扣除10%的保證金并取消定點資格。

石首市零容忍管理制度提升服務惠民心

為加強行業文明建設，提升行業服務水平，湖北省石首市醫保局近日提出并向社會承諾“零”容忍管理制度。

1.要求工作人員對參保對象的服務“零”容忍，不得因任何原因與參保對象發生爭執，對無理取鬧者更應以理、以德服人。

2.要求完成工作任務“零”容忍，對上級部門或上級領導安排的工作任務，要不折不扣地保質保量按時完成，不得以任何理由推諉或拖延。

3.執行政策“零”容忍，要求工作人員認真鉆研政策制度，不能因業務知識不熟而造成工作失誤。

制度規定，違反者將受到經濟與行政雙重處罰

興化市建立特色聯席會議制度確保醫保基金安全運行

江蘇省興化市為進一步加強醫保基金管理，防范基金流失風險，出臺了一系列醫保基金監管辦法，其中以建立市醫療保險基金使用監管聯席會議制度最具特色。

2008年底出臺的《興化市城鄉居民基本醫療保險基金使用監督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）明確了定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員及醫保經辦機構工作人員的各類違規行為及處理辦法。同時，為形成合力，建立了醫療保險基金監管聯席會議制度，成員包括市政府領導、監察、公安、財政、審計、勞動保障、衛生、藥監和物價等部門負責人，并邀請檢察院、法院負責人參加，聯席會議主要是研究、解決基金監管工作中出現的一些重大問題。

《辦法》的出臺，使該市醫保基金監管工作真正做到了“有法可依、違法必究”，走在了全省的前列。醫保中心負責人多次強調，醫保基金監管工作任重而道遠，要根據新情況、新問題，不斷創新監管辦法、完善長效機制，樹立好的典型，堅決整治違規、違法行為，確保醫保基金的安全運行。

通江縣六項制度落實到位基金監管機制完善

為規范基金管理，保證基金安全運行，四川省通江縣醫療保險局堅持六項制度，嚴把基金征繳和支付關，全力編織醫療保險基金“安全網”。

一是堅持基金征收預決算制度。按參保單位嚴格編制基金征收預決算，確保基金足額繳納。二是堅持實地稽核制度。現場稽核參保職工花名冊、工資表、聘用文件等資料，確保應收盡收。三是堅持責任追究制度。對蓄意欠繳或瞞報漏報情節嚴重的，通過行政手段加強征收力度。四是堅持醫療費用報銷內控制度。進一步明確各科室職責，保證即時結算，如實支付。五是堅持“兩定”單位考核制度。通過加強網上監管，實現數據實時監控，實行末位淘汰等措施，嚴肅處理以卡套現等違規行為。六是堅持多渠道監督機制。設立醫保基金投訴信箱，公布投訴電話。

韶關市設立科長值班專崗傾聽參保群眾呼聲

為踐行科學發展觀，加強醫保經辦機構與百姓之間的溝通交流，廣東省韶關市醫保中心推出了“科長值班專崗”，設立至今已兩周年。該崗的設立要求以“貼近百姓訴求，暢通民意渠道”為宗旨，通過與參保群眾面對面的溝通交流，廣泛聽取群眾合理化意見、建議和訴求，不斷提高醫保經辦工作服務水平和窗口服務形象。

及時了解群眾的意見和建議，不僅是密切黨群關系、干群關系的重要途徑，也是實現醫保經辦決策科學化、民主化的重要基礎。設立“科長值班專崗”，是韶關市醫保中心繼設立咨詢服務臺、服務熱線、設置意見箱、建立首問負責制等溝通渠道后深入聽取參保群眾意見、改進工作作風、提高服務意識的又一重要舉措。

東臺市醫保磁卡功能升級可對接全省一卡通

為積極推進醫療保險地市級統籌，做好全省范圍內“一卡通”工程的前期準備工作，進一步提升醫療保險卡的使用功能和安全性能，更好地為廣大參保人員服務，江蘇省東臺市人力資源和社會保障局積極調整相關刷卡程序，組織專門人員，將醫保磁卡升級為IC卡。

據了解，新的IC卡增加了加密功能和所有人圖像等相關信息，既便于定點醫療機構和定點零售藥店人卡核對，又能防止醫療保險基金的流失，全市27萬人的醫保卡換卡升級工作將分三批次進行，預計到2011年年底結束。

中國醫藥國際交流中心醫療器械監督管理國際論壇在京召開

為加強國內外醫療器械法規的交流，宣傳我國的醫療器械監督管理制度和法規，跟蹤國際醫療器械監管動態，不斷改進和完善我國的醫療器械監督管理制度和法規，9月8日由中國醫藥國際交流中心主辦的“醫療器械監督管理國際論壇”在京召開。

國家食品藥品監督管理局副局長邊振甲出席開幕式并就中國的醫療器械監督管理體制和法規的實施，以及加強醫療器械監管領域的國際交流，實施科學監管發表了講話。

此論壇是迄今在中國舉辦的最大規模的醫療器械監督管理國際交流活動。內容覆蓋醫療器械上市前審批和上市后監督所涉及的各個方面，體現了中國醫療器械監督管理部門對加強醫療器械的法規建設、促進國際交流、科學監管醫療器械、確保醫療器械使用中的安全性和有效性、保障患者利益的高度重視。

按規律辦事才能實現醫保制度的可持續發展。醫療保險的目標是保障人民的健康。但醫療保險基金是有限的，醫療保險機構既要維持自身的財務平衡，又要做到醫保服務的公平和效率。需要采取一定的措施，使有限的資金發揮效能達到最大的利用效率。

根據國際經驗，合理選擇醫保基金的補償方式是提高公平和效率的關鍵。常用的基金補償方式有兩種：后付制和預付制。由于后付制存在較多的缺陷，現在國際上比較提倡采用預付制方法。醫療行業是一個技術性的行業：高技術、高風險、高責任，所以醫療技術不是人人都能掌握的，醫療保健知識不對稱，具有一定的壟斷性。目前很多地區采用的是后付制即服務按項目收費，由醫生和醫院來決定做什么項目，由于政策和經濟上的激勵很可能帶來一些不合理的項目使用。多開項目，多收費，導致不合理的醫療費用增長。

預付制一般采用按病種付費或按人頭付費。1.按病種管理和付費，可以發揮醫院的管理人員和醫生的積極性，主動想辦法節省費用，用最有成本經濟效益的方法來治療病人，同時，在病種管理中還要進行質量的控制，在節省費用的同時優化治療方案，提高醫療工作效率。2.按人頭付費的總額預算，可使醫療行為發生很大變化，醫院和醫生會希望病人少生病或不生病。重視預防工作，進行健康教育，符合社會對健康的需求，大大節省了醫保費用。例如：美國的健康維持組織（HMO），醫保基金按照人頭預付以后，醫院專設護士團隊崗位，實行24小時值班制，利用病人的檔案信息，根據季節、天氣狀況等及時提醒相關病人要注意健康，避免病癥發作。

——復旦大學公共衛生學院教授陳潔認為，改革醫保付費制度是醫療保險發展規律的要求。在具體做法上，對社區基層衛生機構可以實行按人頭付費的預付制，因為社區人口相對固定，醫生可以做很多預防工作，如上海市今年醫改的重點之一就是推廣家庭醫生負責制，以此來做好保健工作。但是在三級醫院，由于其病人來自全國各地，且處理較多疑難大病，宜采用按病種付費。付費制度，關系醫療保險制度的成敗，只有按規律辦事，才能把這項惠民工程建設好。

（鄂州市醫療保險局 徐利劍）

（蘭溪市醫保處 胡素娟 劉 瑛）

（南寧市醫保中心 吳新華)

(曲靖市麒麟區醫保中心 葉興權 孫剛)

（重慶市人社局 姚 紅）

（丹東市醫保中心）

（成都市醫療保險管理局 范 濤 楊永紅）

（六安市醫保中心 朱業江 汪永莉）

（石城縣醫保局 羅榮生）

（吉安市醫療保險處 曾繁明 郭 路）

（錫林浩特市社會保險事業管理局 韓 敏）

（漣水縣人力資源和社會保障局 朱 桐 左麗麗）

（廣安市醫療保險管理局 賀 炎）

(蘇州市社會保險基金管理中心 昌小海)

（曲靖市醫療保險管理服務中心 張汝松）

（磐安縣醫療保險管理處 陳仙桂）

（承德市城鎮職工醫保中心 史莉莉）

(鄭州市上街區社會醫療保險中心)

（石首市醫保局 吳豐海 劉紅萍）

（興化市人力資源和社會保障局 錢網林 張華根）

（通江縣醫療保險局 李 海）

（韶關市醫療保險服務管理中心 雷 檢）

（東臺市人力資源和社會保障局 施 峻 周月明）

（中國國際醫藥交流中心 常永亨）