利膽排石湯治療肝內膽管結石取石術后膽結石殘留及膽管狹窄72 例

韓光宇，高 巖，李海林

(牡丹江醫學院附屬紅旗醫院普外科，黑龍江 牡丹江157011)

肝內膽管結石是一種外科常見疾病，也是比較頑固的一種慢性病，臨床上常表現為右上腹脹痛，可能蔓延至肩胛部位，病情嚴重的患者還可能反復發熱以致出現黃疸。中醫理論中無“結石癥”病名記載，但是醫治之方法常見于著述，病癥類似于中醫胃脘痛、脅痛等疾病。2006 年11 月—2009 年1 月，筆者嘗試經膽總管切開取石術后采用利膽排石湯繼續治療膽石殘留及合并膽管狹窄72 例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院確診并收治肝內膽管結石病患87 例，所有患者均經膽總管切開單純取石聯合T 管引流術治療術后發生黃疸或膽絞痛，均經B 超、核磁共振膽道成像、膽道造影、ERCP 檢查確診。采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組72 例，男39 例，女33 例;年齡14～76 歲，平均(46. 7 ±1.5)歲;病程18 個月～18 年，平均(10.0 ±8.0)年。對照組65 例，男38 例，女27 例;年齡15～75 歲，平均(45.8±1.7)歲;病程19 個月～17 年，平均(10.0 ±7.0)年。2組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制訂。肝膽氣滯型:右上腹呈陣發性絞痛，痛引肩背;伴有低熱、口苦、食欲不振或有輕度惡心嘔吐，上腹壓痛，腹肌輕度緊張，舌苔白或微黃，舌質淡紅，脈弦細或弦緊。肝膽濕熱型:右上腹呈持續性脹痛，痛引肩背，高熱寒戰，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐或出現鞏膜黃染，身黃，尿黃，大便秘結，右上腹壓痛，腹肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊，舌苔黃膩，舌質紅，脈弦或弦滑。

2.2 西醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］擬定。右上腹或劍突下呈持續性隱痛、脹痛或陣發性痙攣性劇痛，并向右肩背放射;有惡心、噯氣、泛酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀，進食油膩食物后加重，嚴重時可見寒戰、高熱、黃疸;病程長，病程經過具有急性發作和緩解交替等特點。體查:右上腹膽囊區或劍突下可有深壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy 氏征可為陽性。B 超檢查發現膽囊或膽管內有結石光團和聲影，若為膽囊結石，則光團隨體位變化而移動。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合中醫辨證及西醫診斷標準，且需要行外科手術切除膽囊、膽總管切開取石、膽道鏡肝內膽管取石、膽總管T 形管引流且同意服用利膽排石湯辨證治療者。

3.2 排除病例標準

檢查發現膽囊和肝內、外膽管同時有多發性結石者;膽囊或肝內膽管結石＞1.0 cm 者;膽囊管或總膽管下端狹窄者;心、肝、腎功能嚴重損害者;妊娠、哺乳期婦女、精神病以及未按規定服藥和無法判定療效等患者。

4 治療方法

對照組僅行外科手術，方法:膽囊切除，膽總管切開取石，膽道鏡肝內膽管取石，膽總管T 形管引流;術后抗炎護肝治療，T 形管觀察護理，術后15～20 d 拔出T 管。

治療組在對照組治療基礎上加服利膽排石湯，藥物組成:雞內金、金錢草、茵陳、郁金、烏梅、虎杖各30 g，威靈仙20 g，白芍、赤芍各15 g，枳殼、姜黃、制大黃、木香(后下)各10 g。加減:臨床肝膽濕熱者，加用白花蛇舌草、蒲公英各30 g;有肝氣郁結癥狀者，加香附、柴胡各10 g;疼痛難忍者，加川楝子、延胡索各10 g;有肝郁脾虛癥狀者，焦三仙各10 g、白術15 g;便秘者，方中制大黃則換成生大黃，劑量視患者病情而定。藥用冷水泡30 min，文火煎服，取300 mL，1 d 1 劑，分2 次口服。2組均以1 周為1 個療程，連續治療3 個療程。

5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制訂。治愈:術后各種病癥立即消失，出院時，復查超聲結石無殘余，膽管無擴張。顯效:術后病癥減輕，結石清除，出院時復查超聲有少量殘余，或者結石變小。有效:術后病癥有所減輕，出院復查超聲，結石較治療前有所減少或者輕微變小。無效:術后病癥無變化，仍有腹痛、畏寒、發熱表現，結石無變化或者變大，需到醫院治療者。

6 結 果

6.1 2組療效對比

見表1。2組對比，經Ridit分析，u=3.60，P＜0.01，差別有統計學意義。

表1 2組療效對比

6.2 2組膽石殘留及合并膽管狹窄對比

見表2。2組膽石殘留對比，經卡方檢驗，χ2=5.18，P＜0.05;膽管狹窄發生對比，經卡方檢驗，χ2=15.62，P＜0.01，差別有統計學意義。

表2 2組膽石殘留及合并膽管狹窄對比

7 討 論

雖然肝內膽管結石的相對發病率已下降至5%左右，但由于肝內膽管結石多伴有肝內膽管狹窄甚至多處狹窄，而狹窄的膽管難以糾正，常導致肝內結石不能取盡或術后復發，導致膽道再次梗阻引起膽管炎［2］，所以，建議術后服用利膽藥物2～3 年幫助排石，減少結石復發［3］。

肝內膽管結石屬中醫學“胃脘痛”、“脅痛”、“黃疸”范疇，病因比較復雜，或由于中焦濕熱、情志累傷，導致肝失條達，膽失疏泄;或由于飲食不潔，脾胃虛寒，導致肝郁血瘀，膽汁瘀滯，停積成石。利膽排石湯具有良好的擴張肝內膽管，改善肝內血液循環，增強膽汁排泄，消溶排石的作用［4－5］。方中雞內金活血化瘀;茵陳、郁金疏肝利膽;金錢草增加膽汁分泌;虎杖疏達肝氣;威靈仙、赤白芍、姜黃等通滯化瘀，緩急止痛;大黃清熱利濕;枳殼、木香理氣和胃，具有很好的消石效果;烏梅能松弛膽道、擴張膽管;大黃抗菌消炎;雞內金、金錢草溶解結石，效果良好。本方藥效佐配合理，能有效治療肝內膽管結石取石術后殘留及復發，并能夠降低術后合并膽管狹窄發生率，值得臨床推廣。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國科學技術出版社，2002:361－390.

［2］王立新，徐智，凌曉鋒，等. 肝內膽管結石不同治療方式長期療效報告［J］. 中國微創外科雜志，2006，6(3):172－174.

［3］劉新，周和成.肝內膽管結石的手術治療［J］.中國社區醫師:醫學專業，2010(27):47－48.

［4］樊淡.利膽排石湯治療膽石癥72 例［J］.湖南中醫雜志，2009，1(1):60－62.

［5］方志揚.清肝活血排石湯治療肝內膽管結石45 例［J］.山西中醫，2008，12(12):9－10.