肝纖維化中醫辨證分型和血清纖維化指標相關性研究的系統評價*

王俊文，王天芳，劉建平，薛曉琳

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京100700;2.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029)

中醫學有其獨特的辨證論治理論體系和豐富的臨床經驗總結。近些年來，中醫藥治療肝纖維化有較多的嘗試，相關的臨床研究和報道日益增多，且報道了不一致的結果。在微觀指標和肝纖維化證型相關性的研究中，多數研究都表明，血清纖維化指標的升高和中醫證型密切相關，其中，瘀血阻絡型血清肝纖維化指標升高最明顯，高于其他各證型，而肝郁脾虛型各項指標雖然也高于正常人對照組，但要低于其他各證型。這可能說明肝郁脾虛型是處于疾病初期，而瘀血阻絡正好相反。但這類研究中也存在不一致之處，如張俊富等［1］對140 例慢性肝炎肝纖維化、肝硬化患者進行HA、PCⅢ、LN 的檢測，發現其按照肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、濕熱中阻、瘀血阻絡型的順序逐漸升高。而吳淑瓊等［2］發現的升高順序則有所不同，HA、LN 依次為肝郁脾虛型＜濕熱中阻型＜肝腎陰虛型＜脾腎陽虛型＜瘀血阻絡型;PCⅢ依次為肝郁脾虛型＜脾腎陽虛型＜肝腎陰虛型＜濕熱中阻型＜瘀血阻絡型，但升高的幅度均以肝郁脾虛最小，瘀血阻絡最大。為了統一這種不一致之處，有必要采用循證醫學系統評價的方法來綜合現有的資料［1－35］，進行meta 分析或者描述性統計分析。

1 資料與方法

1.1 研究目的

運用循證醫學的研究方法，評價血清肝纖維化指標與肝纖維化中醫辨證分型之間的相關性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

肝纖維化的診斷和療效評價參照中國中西醫結合學會肝病專業委員會2006 年制定的“肝纖維化中西醫結合診療指南［36］，各原發病分別參考“慢性乙型肝炎防治指南”［37］、“丙型肝炎防治指南”［38］、“酒精性肝病診療指南”［39］、“非酒精性脂肪性肝病診療指南”［40］、“日本血吸蟲病診斷標準和處理標準”等相關指南和標準。

1.2.2 中醫辨證分型標準

根據中國中西醫結合學會肝病專業委員《肝纖維化中西醫結合診療指南》(2006 年)［36］，肝纖維化有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛3 種主要證型;另外，參考中西醫結合消化委員會制定的《肝硬化臨床診斷、中醫辨證和療效評定標準(試行)》(1993年)［41］，肝硬化可分為肝氣郁結、脾虛濕盛、濕熱內蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛5 種主要證型;根據1991 年天津全國中醫學會肝病專業委員會《病毒性肝炎中醫辨證標準(試行)》［37］，補充肝炎后肝纖維化證型:肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡、濕熱中阻證。

1.3 文獻選擇標準

1.3.1 納入文獻標準

①研究類型:肝纖維化或者早期肝硬化中醫辨證分型與微觀指標相關性的臨床研究。②觀察對象:符合診斷標準的肝纖維化或早期肝硬化患者，無論有沒有采取“金標準”診斷。③主要研究指標為血清肝纖維化指標(HA、LN、PCⅢ或者PⅢP、CIV等)，次要測量指標為肝臟病理組織學檢查、其他血清纖維化指標及血清生化檢查。

1.3.2 排除文獻標準

重復或者雷同文獻。

1.4 文獻檢索

采取自由詞檢索，以及主題詞結合副主題詞(擴展全部樹)的檢索方法，檢索數據庫MEDLINE(1966—2006)和CBM 中國生物醫學文獻數據庫(1978—2006);以自由詞(“證”or“型”)and(肝纖維化or 早期肝硬化)檢索CNKI 中國期刊全文數據庫(Web 版)(1979—2006)、VIP 中文科技期刊數據庫(Web 版)(1989—2006)。檢索方法及檢索范圍同上。所得結果刪除重復文獻，閱讀文獻題目及摘要，排除明顯不符合納入標準者，余下文獻收集并閱讀全文，將符合納入標準的文獻進行分類評價。

1.5 評價方法

從選擇偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚幾方面對檢索所得的原始研究進行質量評估。無臨床異質性的文獻用revman 5 及excel 2003 軟件做meta分析，計數資料用相對危險度(RR)和95%的可信區間表示，計量資料使用權重的均差和標準化均差。異質性檢驗使用卡方檢驗或者使用敏感性分析和亞組分析，潛在的偏倚根據納入臨床研究的數量使用倒漏斗圖和其他校正分析方法。

有臨床異質性的文獻用excel 2003 軟件進行描述性統計，仍以95%的可信區間表示。

2 結 果

2.1 研究的一般情況

文獻收集和鑒定過程如圖1 所示，通過檢索共獲得中文文獻377 篇，無英文文獻。閱讀摘要和全文，排除不相關主題文獻、綜述、動物實驗等后，得到51 篇并全文閱讀，根據納入及排除標準，最后納入35 篇［1－35］。

圖1 文獻鑒定過程圖

2.1.1 文獻方法學特征

所有文獻均采用橫斷面調查(cross－ sectional survey)設計方案。13 篇文獻中有明確的病例納入和排除標準;納入研究對象為病毒性肝炎后肝纖維化及肝硬化30 篇，代謝性脂肪肝所致肝纖維化3 篇，血吸蟲病所致肝纖維化2 篇;全部采用肝臟組織病理學檢查金標準診斷的有6 篇，部分金標準診斷者3 篇;28 篇文獻采用了陰性對照;所有文獻均未提及樣本量的估算依據，所有文獻分組后每組的樣本量均≤50 例。

2.1.2 西醫診斷標準

除1 篇文獻外［30］，所有研究都明確提出依據西醫診斷標準診斷。其中采用2000 年西安會議診斷標準(即2000 年西安全國傳染病寄生蟲病學術會議修訂《病毒性肝炎防治方案》)的9 篇，采用1995 年北京會議診斷標準［第五次全國傳染病及寄生蟲病學術會議討論修訂，病毒性肝炎防治方案(試行)］的11 篇，采用1990 年上海會議診斷標準［病毒性肝炎防治方案(試行)，1990 年5 月上海第6 次全國病毒性肝炎會議修訂］的4 篇，5 篇采用河北承德“全國肝硬化專題學術討論會”制定的診斷標準，其余采用不同的診斷標準。

2.1.3 中醫診斷標準

12 篇以1991 年天津全國中醫學會肝病專業委員會《肝炎中醫辨證分型標準》作為辨證標準的文獻，5 篇采用1993 年洛陽“中國中西醫結合學會第5 次消化系統疾病學術交流會”制定的中醫辨證標準試行方案，2 篇采用1990 年全國病毒性肝炎會議制定的中醫辨證分型標準，2 篇采用2001 年杭州全國酒精肝、脂肪肝會議標準(試行)，2 篇采用1979 年全國血吸蟲病防治研究委員會制定的標準，其余4 篇文獻各自采用了不同參考文獻中的辨證分型標準，5 篇文章未提及辨證分型標準，3 篇文章自擬辨證分型標準。

2.1.4 文獻中涉及的證型統計

35 篇文獻共將肝纖維化、早期肝硬化分了32 種證型，分別為:肝郁脾虛(18 次)、肝腎陰虛(18 次)、脾腎陽虛(18 次)、瘀血阻絡(16 次)、濕熱中阻(15 次)、氣滯血瘀(4 次)、濕熱內蘊(3 次)、濕熱(2 次)、血瘀證(2 次)、脾虛痰濕(2 次)、痰瘀互結(2 次)，以下均為1 次，肝氣郁結、脾虛濕盛、濕熱蘊結、肝膽濕熱、實證、虛證、邪伏絡脈、寒濕、瘀血、脾氣虛、氣滯、陰虛、陽虛、痰瘀、熱郁血瘀、氣虛血瘀、脾虛濕阻、痰濁夾瘀、水濕內停、非血瘀證。其中，排名前5 位的證型是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡、濕熱中阻證，也是中醫辨證分型標準建議的證型，這與現有文獻的統計結果相似。

2.2 發表偏倚估計

由于各證型納入文獻均較少，進行漏斗圖分析無實際意義，故不進行分析。

2.3 臨床同質性評價

由于各個版本的病毒性肝炎防治方案，對于肝纖維化的診斷標準基本一致，故認為西醫診斷標準的不同不會影響臨床同質性。中醫辨證分型會成為臨床異質性的主要來源。中醫辨證分型有其主觀性，但如果文獻采用了相同的辨證分型標準，則會使得辨證分型相對規范，由于在辨證分型是采用了相同的辨證要點，納入的研究對象均符合相應的辨證要點，則文獻間數據具有臨床同質性，可以進行合并。而不同的辨證分型標準對肝纖維化所分的證型名稱數目、辨證要點均有較大差異，所以我們認為，不同的辨證分型標準的文獻之間會有較大的臨床異質性，故不對其數據進行合并，僅對其做描述性的系統評價。

納入的文獻中，12 篇以1991 年天津標準作為辨證標準的文獻［1，2，13，17，20，23，25－28，33，35］，均按同一標準將肝纖維化分為瘀血阻絡、濕熱中阻、肝腎陰虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛證，可以認為這12 篇沒有明顯的臨床異質性，其中9 篇設立了正常對照組［1，2，17，20，23，26，27，33，35］，用revman 軟件對相關數據進行檢驗。

采用1993 年洛陽“中國中西醫結合學會第5 節消化系統疾病學術交流會”制定的中醫辨證標準試行方案的5 篇文獻中［11，12，19，21，24］，4 篇為同一研究的不同指標分別發表，由于研究指標的不同，沒有將其作為重復文獻而排除，但亦不能進行合并。

其余的文獻由于辨證分型標準的不同，所分證型名稱數目均有較大差別，我們認為不同文獻之間有較大的臨床異質性，暫不對其進行meta 分析。

2.4 meta 分析

2.4.1 統計學異質性檢驗

將各文獻數據輸入revman 5，進行異質性檢驗，結果顯示:除研究肝郁脾虛證與PCⅢ關系的研究無明顯異質性(P=0.13，I2=44.2%)，其余各組數據均有明顯的異質性，如表2 所示。故對肝郁脾虛證與PCⅢ關系的研究進行meta 分析時采用固定效應模型，其余研究采用隨機效應模型。

表1 統計學異質性檢驗結果

2.4.2 中醫各證型組間的對比

用excel 對中醫各證型組血清學指標數據進行兩兩對比，并進行meta 分析。根據以下步驟，當異質性檢驗P＞0.05 時，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。主要的統計分析方法步驟如下:

(1)計算每個研究的標準化均數之差及兩組的合并方差

兩組的合并方差:sci=

(2)計算權重系數和加權均數

權重系數:wi= n1i +n2i加權均數

(3)異質性檢驗

此檢驗的零假設為各研究的總體效應相同。統計量服從自由度為υ= k－1 的χ2分布。按一定的顯著性水平0.05 做出統計推斷，若P＞0.05，則支持固定效應模型的假定，反之支持隨機效應模型。

表2 各中醫證型組間互相對比合并效應

續表2 各中醫證型組間互相對比合并效應

根據表2，各證型LN 升高程度比較結果為，肝郁脾虛低于濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡4 型，瘀血阻絡高于肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛4 型，濕熱中阻證與肝腎陰虛、脾腎陽虛2 證對比差別不大，而肝腎陰虛證低于脾腎陽虛證。

HA 的升高程度除濕熱中阻證略高于肝腎陰虛證外，在各證型之間對比，差別無統計學意義(P＞0.05)。

CⅣ的升高程度肝郁脾虛低于濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡4 型，肝腎陰虛低于脾腎陽虛、濕熱中阻與瘀血阻絡證，脾腎陽虛、濕熱中阻與瘀血阻絡證之間對比，差別無統計學意義(P＞0.05)。

PCⅢ的升高程度肝郁脾虛低于肝腎陰虛，肝腎陰虛證低于濕熱中阻證，脾腎陽虛證低于瘀血阻絡和濕熱中阻證，肝郁脾虛與濕熱中阻、脾腎陽虛、瘀血阻絡證，肝腎陰虛與脾腎陽虛證，以及瘀血阻絡證與肝腎陰虛、濕熱中阻證之間其余之間對比，差別無統計學意義(P＞0.05)。

2.4.3 中醫證型組與正常對照組對比

在中醫證型組中挑選各指標升高最小的證型，用其數據與正常組數據進行對比，采用revman 5 軟件，對各研究進行合并。肝郁脾虛證與PCⅢ相關性的研究之間沒有臨床異質性和統計學異質性，用固定效應模型。其余證型及各指標的組合，與正常組比較，均采用隨機效應模型。①肝郁脾虛證與HA 相關性

用revman5 繪制森林圖(圖2)，可見，各研究95%可信區間均在右側，說明肝郁脾虛證HA 升高與正常對照組相比，差別有統計學意義，各研究95%可信區間彼此重疊，說明這些研究的未見不同。②肝郁脾虛證與PCⅢ相關性

由圖3 可以看出，各研究95%可信區間均在右側，說明肝郁脾虛證患者PCⅢ升高與正常對照組相比，差別有統計學意義，各研究95%可信區間彼此重疊，說明這些研究的未見不同。

③肝郁脾虛證與CⅣ相關性

圖2 肝郁脾虛證與HA 相關性森林圖

圖3 肝郁脾虛證與PCⅢ相關性森林圖

由圖4 可以看出，各研究95%可信區間均在右側，說明肝郁脾虛證患者CⅣ升高與正常對照組相比，差別有統計學意義，各研究95%可信區間彼此重疊，說明這些研究的未見不同。

④肝郁脾虛證與LN 相關性

由圖5 可以看出，各研究95%可信區間均在右側，說明肝郁脾虛證患者CⅣ升高與正常對照組相比，差別有統計學意義，各研究95%可信區間彼此重疊，說明這些研究的未見不同。

3 討 論

目前，國內關于肝纖維化中醫辨證分型與血清學指標的相關性研究已有較多嘗試，但如何對這類研究進行系統評價，還沒有特別成功的先例。因此，本研究的目的首先是對于系統評價方法學的探索性研究;其次，研究探討了肝纖維化中醫證型和血清學指標之間的聯系。

本研究通過對肝纖維化中醫辨證分型和血清學指標相關性研究進行系統評價，全面檢索相關文獻，嚴格篩選并進行質量評價，分析各研究間的臨床異質性和統計學異質性，并對結果數據進行meta 分析或者描述性評價。結果在采用了相同中醫辨證分型標準的研究中，可能出現臨床同質性和統計學異質性均無統計學意義的研究，如肝郁脾虛證與PCⅢ的相關性研究，不論臨床異質性和統計學異質性均無統計學意義(P=0.13，I2=44.2%)。其他證型和血清學指標的研究之間，再剔除特殊研究之后，也有較好的臨床同質性，如肝郁脾虛證與HA 的相關性的研究中，剔除駱群［27］和陳禮華［26］的研究后，也具有較好的同質性(P=0.70，I2=0.0%)。可見，用系統評價的方法來評價中醫辨證分型和血清學指標相關性研究是可行的。

在肝纖維化中醫證型和血清學指標之間的聯系方面，本系統評價得到的結果表明，各證型的各血清學指標升高與對照組比較，差別均有統計學意義。從meta 分析或者描述性評價的森林圖可以看出，可信區間均在右側，說明各證型的血清學指標都比正常組高。但這種升高可能是由于證型也可能是由于肝纖維化疾病本身所致，所以目前尚需尋找肝纖維化患者血清學指標升高與非肝纖維化患者比較的研究證據。

肝郁脾虛組和各證型組之間的關系亦是如此。除HA 外，濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛和瘀血阻絡4 證其他各項指標的升高均明顯高于肝郁脾虛組。故可以認為在5 種研究證型中，肝郁脾虛證肝纖維化程度最輕。與肝郁脾虛證相反，瘀血阻絡組各項指標的升高均明顯高于其他4 證。故可以認為在5 種研究證型中，瘀血阻絡證肝纖維化程度最重。而濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛3 證各項指標升高程度，各項研究之間有較大分歧，要確定其關系，還有待于更進一步的研究。

各指標之間隨證型的不同，其升高程度改變的情況有交大差別。HA 的升高程度除濕熱中阻證略高于肝腎陰虛證外，在各證型之間沒有明顯的差別。而LN、CⅣ、PCⅢ的升高程度也并不一致，因此在臨床宜結合多項指標來考慮辨證分型。

此外，由于肝纖維化中醫辨證分型和血清學指標相關性研究設計有諸多方法學上的缺陷，如未采用金標準診斷，未制定統一的診斷和辨證標準等，目前所得到的研究結果還有待于進一步的驗證。

在系統評價方法學方面，由于計量資料的meta分析，在統計學方法上遠不如計數資料的方法完善，目前尚不能得到適當的數據來進行中醫辨證分型和客觀指標之間的相關分析，進一步的研究有待于統計學方法的成熟。

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