不合理收費與支付制度改革滯后相關聯

文/耿 韜

不合理收費與支付制度改革滯后相關聯

文/耿 韜

耿韜 上海市醫療保險監督檢查所副主任，副研究員

醫保定點醫療機構在提供基本醫療服務過程中主要存在不合理收費、不合理用藥、不合理檢查（化驗）、不合理治療、不合理住院等“五不合理”行為，也可概括為存在違規收費和過度醫療兩大問題。鑒別不合理收費是一種合法性審查，而鑒別過度醫療則屬于合理性審核。

在不合理收費中，通常又分為無標準收費、超標準收費、重復收費、分解收費和套用標準收費五種類型。

無標準收費是指定點醫療機構對無收費標準的項目自定標準收費，如定點醫療機構將未經收費許可的醫療新技術、新設備或醫用材料擅自收費并納入醫保結算。超標準收費是指定點醫療機構對醫保目錄內的診療項目或藥品以高于其收費標準的價格收費。在醫改初期，由于診療項目、醫用材料、藥品等醫保支付目錄和醫保結算庫建設滯后，無標準收費和超標準收費問題表現突出。

重復收費是指定點醫療機構除收取項目費用外，還收取包含在該項目中的費用，或重復收取該項目費用；分解收費是指定點醫療機構將應一次收費的項目分解成若干項目分別收費；套用標準收費是指定點醫療機構套用其他較高的收費標準收費。

隨著醫保支付管理的不斷細化和加強，無標準收費和超標準收費將會銷聲匿跡，重復收費和分解收費也會逐漸減少，但套用標準收費存在較深的隱蔽性，如果定點醫療機構及其醫生的趨利行為不消除，可能會長期存在。同時定點醫療機構及其醫生還會存在將無標準收費和超標準收費等違規行為轉移到套用標準收費的可能性。

不合理收費的手法盡管多種多樣，但實質都是多收費而不是少收費，只聽說多收費的問題多得去了，沒聽說哪家醫院、哪個醫生少收了費。這是為什么？有人說這是醫療服務提供方的趨利行為所致。不無道理。在以藥養醫的機制依然存在、公立醫院改革舉步維艱的情況下，醫療服務提供方的趨利現象是必然會產生的。但是，再往深處想一想：醫療服務的買方對賣方

的不合理趨利行為是否采取有效的控制措施了呢？為什么會在醫保上最容易產生大量的趨利行為？究其原因，一是監管不到位、不得法。二是醫保支付制度改革滯后，給不合理收費留下了太大的空間和太多的機會，這個空間和機會便是按服務項目付費為主體的后付制，既然提供多少項目都必須給予結算，對賣方來說當然是多多亦善了。對此，專家有一種共識：在總額預算的基礎上，實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多元組合付費制度，并通過談判建立風險共擔機制。通俗點說，我就給你這么多錢，結余歸醫院，超支不補，賣方還有趨利的余地嗎？那么，醫院為了省錢，醫療服務提供不足怎么辦？醫療保險監管要得法，監管的著力點要從醫療費用的多少轉移到醫療服務質量的高低上。如果支付制度不改革，僅僅在監管上作文章，勢必顧此失彼，疲于應付，結果很可能費勁不得好。