在大型綜合性醫院開展工傷康復工作的探討

文/程 凱 李雪萍

經濟發達國家工傷康復的服務模式主要有三種：國家出資興建工傷康復機構，工傷保險管理機構購買醫療和康復機構服務，將國家出資與購買服務結合在一起。結合中國的國情，筆者認為，在現階段，我國采取工傷保險管理機構購買服務的方式更為現實，而服務購買對象的重點是國內醫療資源體系核心的大型綜合性醫療機構。

一、大型綜合性醫院開展工傷康復的優勢分析

（一）有效保證工傷職工的醫療安全

工傷職工雖然身份特殊，但從根本上說，其仍是患者。在當前的醫療環境中，對工傷職工、康復醫療機構、工傷保險管理機構來說，醫療安全無疑仍是重中之重。隨著醫學知識的發展，醫療技術的進步，許多重癥患者的生命得以挽救，但在其康復過程中，仍會遇到許多醫療問題，有時可能危及患者生命；甚至有些輕傷患者，在其恢復過程中，可能由于一些很小的問題，未能及時發現處理，導致病情加重，影響其最終的功能。

面對這些潛在的醫療風險，大型綜合性醫院具備的多學科技術支持、先進醫療設備的優勢，可有效避免以上風險的發生，最大程度保障工傷職工的安全。例如，曾有位在大型綜合性醫院急診治療的高位脊髓損傷工傷患者，經前期積極搶救、手術治療，生命得以挽救，但在康復治療階段早期，出現持續高熱，藥物治療效果欠佳，一度生命垂危，經過醫院感染科、泌尿外科、ICU、骨科等科室的聯合會診，考慮其高熱原因與其排尿障礙、長期使用尿管有關，后經泌尿外科行膀胱造瘺術后，患者體溫逐漸下降，后一直平穩；另有位工傷患者左髕骨骨折3個月后行康復治療，就其創傷來說，算得上很輕，但入院第一天醫師查體就發現該患者左下肢明顯腫脹，壓痛，隨即與介入科聯系會診檢查，第二天便明確為大隱靜脈血栓形成，及時的診斷和治療避免了嚴重后果的發生。

（二）有利于早期康復治療介入，提高康復效果

危重工傷職工大多第一時間被送往大型綜合性醫院進行救治，但往往經過搶救，還需要一個相當長的時間觀察患者的病情變化，以便及時處理。如果等到病情完全穩定，再出院至康復醫療機構進行康復治療，可能已錯過了最佳的康復治療時機。對于許多患者來說，早期康復治療的用時更少，效果更好，康復費用也更少。工傷康復中心依托大型綜合性醫院，與神經內外科、骨科、感染科、ICU等科室密切協作，在工傷職工創傷或發病早期，即可提供康復醫療服務，為其功能康復提供了堅實的基礎。例如，一位重度顱腦損傷的工傷患者可能需要在神經外科治療觀察較長的一段時間，但通過與康復醫學科合作，在早期即可為其制定一整套的康復治療計劃，包括高壓氧、針灸、理療及床邊被動活動等，并指導其陪護人員保證該患者合理的體位擺放，有效減少了長期臥床導致的關節活動受限、壓瘡、呼吸及泌尿感染等繼發性疾病的發生，為下一步的康復治療創造了良好的條件。

（三）有利于工傷康復工作的監督管理

在一個大中型城市，承擔工傷職工臨床醫療工作的工傷保險定點醫療機構可能有數十家，甚至上百家。但各家醫療機構各臨床科室的康復醫療觀念普及程度不一，各醫院的康復醫療服務水平層次不一。大部分臨床醫生對工傷職工潛在的功能障礙不能提供有效的建議或預防性治療，使得許多工傷職工并不能真正享受到規范有效的康復服務。例如，骨折的工傷職工在手術后病情平穩即出院回家休養，待發現因制動致關節僵硬后卻不知如何處理，即使想到了尋求康復治療也因錯過了康復時機而導致康復療程延長，甚至影響其關節功能的恢復。

在大型綜合性醫院建立工傷康復中心，工傷保險管理機構可以制定對應的管理制度，通過政策引導，有效促進工傷康復業務流程更清晰，工傷康復管理機構、經辦機構、服務機構職能更明確。例如，工傷保險管理機構可以出臺《工傷康復管理辦法》、《工傷康復中心年度考核評分細則》等文件，并與大型綜合性醫院簽訂《工傷保險定點康復治療服務協議書》，以規范雙方的行為及職責。此外，還可以成立由人力資源社會保障部門、衛生部門、工會及大型綜合性醫院等多部門人員組成的工傷康復管理委員會加強管理，進一步促進工傷康復工作的開展。同時，亦可成立相應的工傷康復管理辦公室，通過每季度舉行的工傷康復管理會議，同工傷康復中心及時溝通，就工作中遇到的問題及時進行研究并加以解決。在有條件的地區，還可以成立由相關學科專家組成的工傷康復專家咨詢委員會加強技術指導。

（四）有利于節約社會資源

對于很多工傷患者來說，康復治療需要一個較長的過程，在此期間，其病情可能隨時變化。例如顱腦外傷患者的顱內壓力可能增高，骨折患者的骨折部位可能發生愈合緩慢或移位，脊髓損傷患者可能發生褥瘡、感染等并發癥，這些突發問題的處理除了需要康復醫師的密切觀察及臨床經驗外，也離不開輔助檢查、治療設備的幫助。而許多大型設備如核磁共振、多排CT、血管造影儀器等，動輒以百萬元甚至千萬元計，且需要富有經驗的技師及醫師配合才能最大限度地發揮它們的作用，而現階段大型綜合性醫院基本都已具備這些醫療技術條件。若再建立單獨的工傷康復醫療機構，不但醫療設備的采購需要大量經費，更重要的是短時間內難以建立一支有效的人才隊伍。在大型綜合性醫院開展工傷康復，工傷職工可共享其技術、設備等先進的醫療資源，節約工傷保險基金。

二、大型綜合性醫院開展工傷康復面臨的困難與發展路徑

（一）工傷職業康復當前還難以全面開展

工傷康復的最終目的是使工傷患者重返工作崗位。如何確定工傷患者能否勝任原來的工作崗位，工作質量和效率與發生工傷前相比究竟有何變化，目前我國仍缺乏統一的評定標準，而這勢必影響到工傷康復工作的深入開展。

當前，我國少數經濟發達地區學習發達國家為無法重返原工作崗位的工傷患者提供職業康復的經驗，開展了部分職業康復的工作，為工傷職工的再就業提供了幫助。但由于政府、企業、醫院及職工等多方面的共同協作模式難以確定，加之其所采用的設備及方法多為從國外直接引進，在許多方面不合國情，花費巨大，難以推廣。因此，盡快制定符合中國國情的工傷職業康復標準成為大型綜合性醫院開展工傷康復工作的關鍵。

（二）工傷康復輔助器具的支持與應用不夠完善

工傷康復是一個系統工程，不但需要對工傷職工進行功能鍛煉，必要輔助器具的應用對很多患者的日常生活也顯得尤為重要。但由于經費問題，很多患者無法獲得相應的輔助器具，這也影響了他們的康復治療效果與生活質量。這一問題的解決不僅需要醫務人員的工作，更需要人力資源社會保障、殘聯等國家相關部門的政策支持。

（三）工傷康復專業人才隊伍的培養機制亟待完善

工傷康復在我國雖已經有了長足的發展，但若想取得更大的進步，一支專業的工傷康復人才隊伍顯得尤為重要。目前各地從事工傷康復的醫務人員水平參差不齊，工傷患者獲得的服務也質量不一。建立專門的工傷康復培訓機構，對工傷康復相關從業人員進行統一的專業培訓，則有助于解決這一問題，也可以更好地為工傷患者服務。