門診慢病管理應遵循保基本方針——基于張家界市城鎮醫保門診慢病管理的實踐

文/陶天清 黃生柏 陶 瑩

城鎮職工基本醫療保險制度運行之初，考慮到部分慢性病門診醫療費用較高，各統籌地區根據本地實際情況都制定了特殊病種門診（以下稱門診慢病）治療管理辦法，將部分門診慢病納入統籌基金支付范圍。隨著社會經濟的發展和醫保基金支付能力的提升，各地逐步增加了門診慢病的病種和提高了門診慢病病種的門診費用支付標準，還將城鎮居民門診慢病納入管理范圍。面對門診慢病醫療費用日益增長的挑戰，如何加強管理，減輕參保人員的個人負擔和有效防范基金風險，這是醫保基金管理中值得深入研究的課題。從湖南省張家界市的實踐看，門診慢病管理還是要始終堅持保基本的基本方針，在這一基本方針下，著力推行準入制、限額制、比例分擔制等政策管理，以及社區首診制、社區健康管理等醫保和醫療服務管理。

一、醫保門診慢病的確定原則

醫保門診慢病是指診斷明確，病情重，病程長，易復發，門診與住院療效相近，且治愈率很低，需長期服藥治療以緩解和控制病情的一類疾病。具體病種由各地人力資源和社會保障行政部門根據門診慢病疾病譜和基金支付能力確定，并隨經濟社會發展，門診慢病的種類、支付限額和支付標準可隨機調整。醫保門診慢病管理是指為醫保門診慢病患者提供促進健康、減少并發癥、延長壽命、提高生活質量、減少住院、降低個人負擔、減少基金支出為目的的管理模式的醫保管理制度。

確定門診慢病病種和提高年費用標準，應遵循以下原則：

（1）逐步完善原則。入選病種宜少不宜多，采取準入制，逐年視情況補充、完善。

（2）收支平衡原則。納入病種的多少，年費用標準的高低，應與統籌基金的承受能力相適應，根據承受能力逐步增加病種和提高年費用標準及基金支付比例。

（3）老人傾斜原則。隨著年齡增長，患病的幾率就越來越大，且退休人員個人賬戶支付能力有限，選擇病種時應向老年人易患病種傾斜。

（4）高費用傾斜原則。選擇病種時應向患病率、致死率較高的病種傾斜，以保證高額費用發生者的基本醫療需求。

（5）時效性原則。對尚未參保，尚未繳費，尚未申請，尚未確認，尚未發病之前和已經好轉痊愈之后的醫療費用不應列入門診慢病費用。

（6）專家會審原則。病種準入和確認應堅持醫療、醫保專家共同會審的原則，以避免非專業人員人為“誘導”造成不公正、不公平現象的發生。

二、門診慢病管理現狀

（一）現行政策

張家界市的醫保門診慢病管理（特殊病種管理），根據湖南省《特殊病種確認標準及治療方案和費用報銷范圍》（湘醫保[2000]27號函）精神, 市人民政府于2001年1月印發了《張家界市基本醫療保險特殊病種和家庭病床醫療管理暫行規定》（張政辦發[2001]4號），共確定十六種疾病納入門診慢病范圍，分別為十六種門診慢病確定了費用控制標準和統籌基金支付比例。2003年5月，根據運行情況對門診慢病病種和費用支付標準進行了調整。2010年實行城職醫保市級統籌，市人民政府又對門診慢病政策進行了修訂。

管理辦法規定，在審批程序上，參保人憑醫保手冊和IC卡及住院病歷、門診檢查報告單等相關資料領取《審批表》，經定點醫療機構兩名副主任醫師以上專業職稱人員進行檢查診斷，填寫好《審批表》后，送市人社部門成立的醫療保險專家委員會集中審定，發出門診慢病患者審批通知和門診慢病證，再由醫保經辦機構辦理資格確認登記，并發放門診慢病費用IC卡，憑IC卡到定點醫療機構和門診慢病協議藥店購藥治療。期限一年，期滿后年檢重新有效。據統計，2010年張家界市城鎮職工基本醫療保險共發生門診慢病3525例，支出醫療費用1611萬元，其中基金支付1258萬元，占門診慢病費用總額的78.1 %，個人支付353萬元，占門診慢病費用總額的21.9%，門診慢病年人次費用4570元，其中基金年人均支付3569元。

（二）病種人數及待遇支付水平

1.各統籌區門診慢病患病及待遇支付（見表）

2.在職退休人員門診慢病患病及待遇支付

2010年在職人員門診慢病患病1206人，患病率為1.12%，退休人員患病2319人，患病率為8.71%。退休人員患病是在職人員的7.78倍，說明門診慢病患病率退休人員高于在職職工；人次費用在職職工6493元，高于退休人員3571元，高出81.8%；在職職工人次基金支付4983元，退休人員人次基金支付2833元，說明在職退休人員所患病種有別。個人分擔退休人員為20.7%，在職職工為23.2%，退休人員低于在職職工3.1個百分點。

3.門診慢病病種及費用情況

2010年門診慢病按照湖南職工醫保統計報表統計口經統計，惡性腫瘤386例，占門診慢病總數的10.9%；尿毒癥45例，占門診慢病總數的1.3%；腎移植45例，占門診慢病總數的1.3%；其他3049例，占門診慢病總數的86.5%。惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植三個病種全年支出費用為847萬元，占門診慢病總費用的52.6%，人均支付17794元。其中以腎移植術后抗排異人次費用77556元為最高，尿毒癥20889元次之，惡性腫瘤放化療10466元為最低。基金支付比例以尿毒癥81.9%為最高，腎移植73.9%次之，惡性腫瘤72.5%為最低，個人分擔絕對額以腎移植人次費用18000元為最多。

4.門診慢病患病及待遇支付變動情況

2005至2010年，張家界市城職門診慢病發病從917例增加到3525例，患病率由1.27%增長到2.68%，增長了141%，年均增長16.1%；人次費用從5213元下降到4570元，下降14.1%，人次費用的下降和基金人次費用的減少，說明在病種確認上已在向除惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植以外的其他費用較低的病種傾斜。

5.居民醫保納入門診慢病管理范圍

從2010年10月起居民的門診慢病納入基本醫療管理范疇。并增加兒童腦癱，先天性心臟病兩個病種，因患腦癱，先天性心臟病進行康復治療的康復醫療費用符合基本醫療保險報銷范圍的納入基金支付。這一舉措將有助于減輕患兒家庭為孩子治療、訓練的經濟負擔，提高患兒自我康復能力。

三、管理中的問題

（一）人數增長過快，基金存有潛在風險

張家界市從2000年開始實行門診慢病管理，截至2005年底共審批門診慢病病人917人，2008年增至2581人，2009年增至3641人，2010年因醫保市級統籌調整了審批辦法，門診慢病人數降至3525人。五年中，病人增加2608例，增長2.84倍。門診慢病總費用達1611萬元，基全支付達1258萬元，人均基金支付達3569元。門診慢病病人總數在絕對增長，就像滾雪球一樣越來越大，基金支付同樣在不斷增多。隨著人口老齡化和慢病日益年輕化，以及國企退休人員的納入，今后門診慢病人數還會增加，將會給醫保統籌基金的管理帶來更大的壓力。

表 2010年各統籌區門診慢病發生及待遇情況

（二）增加門診慢病病種及提高待遇水平日益突出

因醫保基金近期出現短期較多結余，社會上出現了要求增加門診慢病病種和提高年支付限額標準的呼聲。提高門診慢病待遇必須從醫療保險籌資水平和基金的承受能力出發，這是醫保應遵循的基本原則。在工作中要準確統計門診慢病人數和精確測算門診慢病年平均醫療費用，綜合考慮其對基金支付的影響，適當擴大病種和提高最高限額。

（三）門診慢病管理缺乏統一標準

因職工醫保實行屬地管理，各統籌區制定門診慢病病種和年支付限額及報銷比例各異，推進市級統籌后，在一個市內應統一管理辦法。有的統籌區門診慢病人數已達該統籌區參保人數的5.71%，而低的僅為1.43 %，懸殊四倍并在病種范圍、報銷比例、最高限額上差別較大，且在審批程序、費用審核上存在嚴重的不規范做法。

四、完善門診慢病管理政策

門診慢病的管理歸納起來，應加強兩個層面的管理。首先應該在社會保險制度保基本的政策前提下，加強門診慢病政策層面上的管理，著力推行門診慢病的準入制、限額制、比例分擔制等“三制”管理。其次應該加強門診慢病經辦管理服務層面上的管理，給力推行社區首診制、藥品招標采購配送制、知己健康管理制等“三制”管理。筆者就經辦管理服務中的“三制”提出個人想法和建議，供同仁參考。

（一）門診慢病社區首診制

將城鎮職工基本醫療保險門診慢病醫療納入社區醫療服務管理范疇，由社區醫療衛生服務中心全科醫生為門診慢病患者提供醫療服務。人力資源和社會保障部門確認門診慢病以后，隨即將門診慢病患者資料傳送到患者所屬社區醫療衛生服務中心，并由社區全科醫生為其建立健康檔案，按照門診慢病病種治療方案為其提供跟蹤服務，使社區成為門診慢病患者之家，真正實現“小病在社區，大病到醫院，慢病康復回社區”的醫療保險醫療服務新途徑。

（二）門診慢病藥品招標采購配送制

醫療保險市級統籌地區（乃至省級統籌）社會保障部門成立門診慢病藥品招標采購配送服務部（協議藥店中競選一家），區縣設分中心，負責統籌區內的醫保門診慢病藥品配送服務工作。根據門診慢病患者藥品需求量，進行招標采購，分級配送（市中心送區縣分中心，區縣分中心送社區，社區送患者），實行“零差率”服務，各級醫保經辦機構與配送服務部中心、社區配送中心分別簽訂服務協議。配送中心和社區醫療衛生服務中心的服務費用，分別由政府（財政、衛生）和醫療保險基金給予經濟補償，即財政根據所確定的社區衛生服務項目、服務人口給予補償，醫療保險基金按低于或等于藥品社會平均差價給予補償。

從張家界市的實踐看，實施門診慢病藥品招標采購“零差率”配送，不僅緩解了門診慢病人群“看病難，看病貴”的問題，帶來社會效益，而且還直接減輕了門診慢病患者個人分擔過重的經濟壓力，僅市腎移植術后病人每人就減少個人負擔18000元（批零差率大于零差率15%，大于個人分擔比率，反之統籌區個人分擔絕對額小于批零差價與零差價之絕對額）。18000元對于一個有腎移植病人的普通家庭是何等重要，將會給患者本人和其家庭帶來多大的幸福指數。

（三）門診慢病知己健康管理制

知己健康管理是以“能平衡，有效運動，強化管理”為目標，以健康教育和個性化指導為方法，結合合理用藥，對糖尿病、高血壓、血脂異常等門診慢病進行藥物和非藥物干預相結合的醫療服務模式和健康管理。通過社區醫生使用電子能量監測儀和生活方式疾病綜合防治軟件，了解參與者實際消耗的熱量及各項觀測指標，為患者開出個性化的處方。它可以告訴人們吃什么，怎么吃，吃多少，動什么，怎么動，動多少，倡導健康文明的生活方式，改善生活習慣，增強機體的防病能力，提高身體素質。通過“知己健康管理”活動，從而使社區人群達到四降（降血壓、降血糖、降血脂、降體重），三減（減少用藥量、減少藥費支出、減少住院頻率），二改變（改變不合理飲食，改變無效的運動、生活方式），一學會（學會自我管理和日常保健方法）。