循證醫學在普通外科疾病診斷教學中的應用分析

楊學良,任 強

(北華大學附屬醫院普通外科,吉林吉林132011)

自20世紀90年代以來,循證醫學在醫學領域內迅速發展,對醫學工作具有非常重要的指導作用,被譽為“21世紀醫學新思維”[1]。加拿大著名流行病學專家DavidSackett等將循證醫學定義為:慎重、準確和明智地應用能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施[2],循證醫學的3個基本要素是臨床醫生的工作能力、有說服力的科學證據、病人的自身價值和愿望[3]。這就要求臨床醫生既要遵循醫療工作中的各項法律法規,結合自己的專業知識及他人的醫療方法和研究成果;又要遵循“病人至上”的原則,探尋科學的證據,然后再作出診斷及治療上的決策。為適應時代的要求,我科將循證醫學應用到普通外科實習帶教中,為進一步提高醫學生綜合素質,培養具有較扎實的專業技能和具有科學臨床思維能力的高素質人才提供一種新的教學方法。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將2009年1月至2010年1月,正在我院普外科進行臨床實習的醫學系2006級本科學生,隨機分為循證醫學(EBM)組和對照組,分別為77人。其中男生75名,女生79名,年齡22-24歲,實習時間為4周,兩組學生性別、平均成績無顯著差異,均使用人民衛生出版社的統編教材《外科學》第7版,實習課帶教老師無變動。

1.2 方法

1.2.1 EBM組77人以小組為單位,每11人為1小組,共7小組,采用循證醫學教學方式。首先帶教老師根據實習大綱的要求,提出在實習病例中,思考病史的采集需要注意哪些問題,既往史中需著重詢問什么,查體時需要重點檢查那些陽性體征,最后需要提檢哪些相關檢查,制定討論綱要,讓學生單獨采集病史、查體,并把有待解決的問題記錄下來,通過系統檢索相關文獻,查詢出可以解釋所求問題的科學依據,最后由教師將提出問題的循證結果進行小結,在整節課中教師主要起引導及歸納的作用。

1.2.2 對照組77人采用傳統教學方式,以帶教教師為核心,以教師的自身經驗來指導學生問病史、查體。教師首先重復講述理論課重點內容,然后教師帶領學生采集病史、查體,講解實習病例診斷依據;最后學生自己單獨問病史、查體,有問題請教帶教老師,教師起主導的作用。

1.2.3 病例來源的選擇 實習病例全部選取有病理結果的典型病例。根據采集的病史、體征及相關的各項臨床資料,首先提出應考慮什么疾病→學生通過帶教老師所給病例,查詢解決問題的科學依據(病史、體征、陽性檢查結果、相關文獻)→嚴格評價依據的真實性和可行性,提出診斷及鑒別診斷→最后帶教教師給出所選病例的病理結果來驗證大家診斷的準確性。

1.3 結果判定

循證醫學教學效果評價采用書面理論考試及病例分析能力進行教學效果的評估。書面理論考試為填空、單項選擇、多項選擇,實踐運用能力通過病例分析考核來判斷。

2 結果

經t檢驗,兩組考核成績有顯著差異 (P＜0.05)。以上對比結果顯示,EBM組學生的書面理論知識掌握的牢固程度和臨床靈活運用知識的能力比對照組明顯增強(見表1)。與傳統醫學教育模式強調給學生以系統知識,強調教師的主導作用相比,循證醫學教學方法更體現出學生的主體性、創造性和實踐性。

表1 兩組學生期末成績比較(分)

表1 兩組學生期末成績比較(分)

組別 理論測試成績(70)分靈活掌握疾病特點(20)分臨床實踐能力(10)分EBM組 61.1±5.9 17.6±1.7 7.6±0.7對照組 49.6±3.2 11.4±0.5 3.9±0.6

3 討論

在20世紀90年代以前,人類醫學教育一直處于經驗醫學教育階段,固守的是“填鴨式”教學方式,在這種模式下,教師帶領學生采集病史,查體,結合病例重復一遍理論課的重點內容,這種刻板、機械和引導的教學模式使醫學生缺乏學習的主動性,缺少獨立思考問題、解決問題的機會,醫學生被動接受的是帶教教師個人的知識和經驗,此種教學方式所反映的往往只是個人或少數人的臨床活動,易造成偏差、以偏概全;一些新的藥物或治療方法因為不為帶教教師所了解而得不到傳授;一些無效甚至有害的治療方式,由于長期應用已成習慣,或僅從理論上推斷可能有效而繼續被采用。

自20世紀90年代以來,臨床試驗,特別是大樣本、多中心和隨機雙盲的研究方法廣為應用,使臨床醫學研究及臨床實踐的觀念發生了極大的轉變。在經驗醫學中,醫生是主宰,病人只能被動接受治療,在循證醫學中,科學的診療決策不但使患者受益,而且醫生合理的運用循證醫學理論可以做到以理服人,有效減少醫患矛盾,因此以臨床經驗和推論為基礎的經驗醫學轉變為以隨機對照、系統性評價或薈萃分析提供的科學證據為基礎的循證醫學是一種必然趨勢。

總之,在普通外科的臨床教學中將循證醫學的思想、原則和方法引入進來可以使學生養成不斷學習的習慣,不僅能培養醫學生主動學習和解決問題的能力,使學生在臨床學習階段就具備比較扎實的專業技能和堅持科學思維的習慣,還對其正確醫學觀的樹立和從業后臨床實踐行為的規范具有重要的意義。

[1]李幼平,劉 鳴.循證醫學-21世紀的臨床醫學[J].實用醫學雜志,2000,16(7):517.

[2]BritainN.Evidence-basedmedicine[J].BrMedJ,1995,310(29):1085.

[3]王家良,循證醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001.1-2.