美國社區醫療和公共衛生服務帶來的啟示

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北京市有關部門工作人員參觀美國伊利諾伊州杜培郡公共衛生局

社區衛生服務是滿足人民群眾健康需求的重要內容。隨著我國醫藥衛生體制改革的深入，社區衛生服務體系受到更加廣泛的關注。為建立適應我國國情的社區衛生服務體系，吸收借鑒國外現行的衛生服務經驗也很有必要。美國的醫療衛生和公共衛生服務模式主要采取由市場承擔基本醫療服務、政府承擔公共衛生服務的方式，值得我們在醫改中借鑒和參照。

家庭醫生是社區醫療主要力量

美國的社區醫療服務以家庭醫生、醫院和商業保險為基礎，以市場調節為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療救助與照顧，以彌補醫療服務市場化造成的社會不公平。家庭醫生是美國社區醫療的主要力量。居民就醫時，一般先找家庭醫生，如需專科服務，則由家庭醫生轉診。每個家庭在醫療保險公司的建議下，可自由選擇一位他們信任的醫生作為家庭醫生。家庭醫生可以是一般開業醫生，也可以是有一定專長的醫生，如內科醫生、兒科醫生或婦產科醫生。家庭醫生與病人的關系完全建立在信任的基礎上，如果醫生服務態度欠佳或醫療技術不能讓病人滿意，他就可能失去病人，其醫療收入就會受到影響。

醫院有不同規模的門診或急診部，患者不需預約即可隨時就診。也有醫院開設單獨的門診部，除面向社區患者提供醫療服務外，還向家庭醫生出租診室用以接診患者。美國的醫院分為公立和私立醫院。公立醫院包括各級政府和公立大學辦的醫院,由政府撥款,約占美國醫院總數的30%；私立醫院有非營利性和營利之分,分別約占醫院總數的55%和15%。非營利性醫院一般由私立大學、宗教團體及其他非營利性組織經營。舊金山市東華醫院就是一所由華人社團、個人出資興建的非營利性社區醫院，服務對象主要是華裔居民，尤其是沒有醫療保險的低收入人群，著名影星李小龍就出生在這個醫院。而奧克蘭兒童醫院則是營利性的私立醫院，也是加州北部最大的兒童醫院。

美國的醫院以私立醫院為主，但不能忽視公立醫院的作用。美國公立醫院主要位于私立醫院服務不能到達的地區，承擔私立醫院一般不愿意承擔的醫療服務。比如庫克郡公立醫院，年收治病人100多萬人（次），其中大部分都是那些沒有醫療保險的低收入人群。

對于某些出院后仍需繼續治療的患者，可以進入社區的護理院。護理院有公立，也有私立，以私立為主。護理院中患者的治療方案主要由患者的家庭醫生負責，日常醫療工作主要由護士承擔，各級護士在護理院中承擔著重要角色。芝加哥圣康寧療養院及康復中心就是一個由華人舉辦，面向老年人，尤其是癡呆癥患者的私立醫院，醫院有注冊護士提供護理服務，營養師指導膳食，社工提供心理輔導。

社區中護士比醫生地位更重要

美國的醫學生需經過4年綜合院校本科和4年醫學院校研究生教育。畢業后要參加美國醫生執照考試(united medicallicensing examination，USMLE)后，才能進入3～8年的住院醫師培訓體系。全科醫師培養是在高等醫學院校中開設全科醫學課程，選擇全科醫學專業方向的畢業生，畢業后向舉辦全科醫師培訓項目的醫院提出申請，進入聯邦和州政府“Medicare計劃”（醫療保健制度）支持的450個全科醫師培訓項目。全科醫師培訓時間為3年。經過培訓的住院醫師，必須參加全美家庭醫學委員會（ABFP）資格考試，才可獲得美國全科醫師資格證書。取得全科醫師資格證書、執業注冊的全科醫師，每6年必須經ABFP全科醫師資格再認證考試，合格者才能注冊執業。

美國護士分為3個等級，自上而下分別：是注冊護士、職業操作護士和護士助理。注冊護士需經過2年的護理學院或4年的大學本科教育(獲得學士學位)，并通過考試獲得注冊護士執照。注冊護士的主要工作是護理評估、護理分析，并提出正確的護理診斷和適當的護理計劃。職業操作護士，要求高中畢業后在職業技術學校接受1年～1.5年護理教育和臨床培訓，并通過護士局職業操作護士執照考試，才可獲得職業操作護士資格，其主要工作在社區，與醫生一起為社區的患者和家庭提供預防和醫療保健服務，享有一定的處方權。

美國的患者大都是由在外開診的家庭醫師帶入醫院的，患者入院后，醫生大部分時間都不在醫院里，所有患者的問題必須先由注冊護士判斷，并隨即聯系患者的家庭醫師討論后解決。在社區醫療機構中，護士更是承擔著主要的角色，護士在醫生的指導下，承擔著從治療計劃的實施到患者的護理及管理等主要日常工作。與此同時，護士也是公共衛生和健康宣教工作的主要參與者。專業的技術和良好的溝通能力，使護士在社區醫療中占有重要地位，也得到了大多數社區患者的認可。不少人甚至認為在社區醫療中，護士的工作甚至比醫生更重要。同時，使用醫生的高成本也是護士在社區醫療中大受歡迎的一個重要因素。

醫療保險調節醫院收費標準

美國的衛生總費用是世界上最昂貴的，2009年達到2.5萬億美元，占到美國GDP的17.6%。在美國醫療費用來源渠道中，商業保險占35%，聯邦政府和地方政府占33%，社會福利基金占13%，自費19%。

美國法律規定，凡7人以上公司的雇主必須為雇員(甚至包括家屬)購買醫療保險。美國65%的總人口通過雇主購買了醫療保險；對于低收入人群、老人和兒童等難以購買商業保險的弱勢群體，聯邦政府和州政府設立健康保險專項基金。其中，醫療救助制度（medicaid）是政府對低收入家庭和有需要的人士，如傷殘者提供的醫療福利；醫療保健制度是政府對65歲老人提供的醫療保險計劃；兒童醫療補助（kidcare）是政府對符合資格的學齡兒童，在看病及配藥時給予補助。即使如此，美國至今仍有17%的人口，約5000萬人沒有保險，這也是奧巴馬極力推動醫改法案的重要原因。

毫不夸張地說，醫療保險公司在醫療服務系統中的地位舉足輕重。保險組織像一只無形的巨手，利用市場原理調節醫院的收費標準和醫療資源的使用模式。醫療保險組織對醫院的制約度很大，它嚴格規定了醫療費用償付標準，建立了整套衡量醫療資源是否合理使用的評價標準。通過法律強制性設立了獨立于保險組織和醫院之外的醫生同行評議組織，要求醫院設立使用監控部門。這些機構和部門使用統一標準評價病人入院和住院的合理性，如發現不合理的情況，保險公司有權減付或拒付病人的醫療費用。由于住院費用昂貴，保險公司為控制醫療費用，致力于降低病人住院天數，要求病人在急性病醫院經過治療(平均住院5～7天)進入恢復期后，即轉到費用相對低廉的護理院或家庭護理中心,或直接在醫生診所隨診。

公共衛生服務內容廣泛

從總體上講,政府所屬的公共衛生機構提供了范圍廣泛的衛生服務。幾乎所有的州衛生機構提供以下服務:婦女和兒童衛生,傳染病控制,慢性病、口腔疾病防治,衛生護理,營養衛生,健康教育,患者權利保護,水質測量,衛生統計,實驗室診斷等。一些衛生機構還提供醫療服務、精神衛生和環境衛生等服務。有80%的地方衛生部門提供傳染病控制項目(包括免疫接種、結核病控制、HIV/AIDS及性病控制),環境監測,婦女兒童衛生服務,學校衛生項目和慢性病控制項目。如杜培郡公共衛生局除為當地居民提供環境衛生、精神衛生和婦女兒童衛生服務外，還針對3～19歲的低收入家庭的學生提供口腔保健服務，并設立了流動牙醫站。

即使在高度市場化的美國，由于公共衛生服務的特殊性質和內在規律，政府對公共衛生服務的參與范圍也在日益擴大，主導作用日益增強，主要體現在美國政府預算在疾病預防控制及食品藥品管理的衛生投入、服務組織和服務監管等方面發揮著重要的作用。以傳染病防控為主的公共衛生服務由各級政府的衛生行政部門直接承擔，相關資金也全部來自政府財政預算。如華盛頓市公共衛生局有750多人，服務人口為100萬左右,經費2.4億美元。其中，60%來自聯邦政府，35%來自市政府，5%來自捐贈。

美國以市場化為基礎的醫療服務體系，通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足了人們的不同消費需求，醫療質量安全方面也有較好的保證。這些都是在強有力的管制條件下進行的。同時，雖然美國在醫療服務上高度市場化，但在公共衛生事業發展的各個環節，美國政府卻起著非常突出的主導作用。

美國伊利諾伊州杜培郡公共衛生局的流動牙科車

當然，美國也有很多不盡如人意的地方，如龐大的醫療支出和紛繁復雜的醫療保險體系所帶來的浪費與低效率，也是民眾及醫院抱怨、政府頭痛的問題。我們應從中吸取經驗和教訓，為我國社區衛生服務發展提供借鑒。

加快社區衛生立法

美國聯邦政府與衛生保健相關的法律有幾十部,涵蓋內容較廣；HHS又有較多的行政規章,各州又有相應的衛生法律，這些均為衛生工作提供了強有力的法律支撐。反觀近年來，我國社區衛生服務雖然得到了較快的發展，但由于缺乏法律規范和保障，出現了政府職責不清晰、社區衛生服務機制不完善、資金投入不足、社區衛生服務人員短缺、人事管理與收入分配政策不完善、信息化建設滯后、農村社區衛生服務機構定位不準確等問題，未能發揮應有的醫療服務網絡“網底”和市民健康“守門人”的作用。我們應當大力加強社區衛生立法，為社區衛生服務的健康發展提供法律保障。

加大人才培養和政策傾斜力度

美國家庭醫生的學歷教育和基礎培訓起點高，而且在服務實施方式上與醫院形成實質性的聯系。醫師嚴格按照“疾病診療規范”行醫，醫患之間的互信程度非常高。

而我國對社區醫療的普遍印象是醫療設備簡單或陳舊，醫生水平不高，對社區醫療的信任程度亟待提高。本來可以在社區就診的患者流向大中型綜合和專科醫院。據有關資料顯示，只有5%左右的患者需要專科醫生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫生來解決。

目前，我國社區衛生服務“六位一體”的功能定位方向明確。但是內涵質量有待提高，全科醫師、公衛醫師緊缺是一個不爭的事實。我國的全科醫學教育比美國起步晚，社區專業人才普遍年齡老化，目前的全科醫學教育培訓機制尚不能滿足社區醫療市場的需求。我國應該擴大醫學院校全科醫學專業教育，加大醫療機構全科醫師培訓力度與繼續教育力度，建立社區全科醫師定期培訓考核機制，提升社區醫療服務的內涵質量。此外，在美國社區醫療機構中，護士也承擔著主要的角色，護士在醫生的指導下，承擔了從治療計劃的實施到患者的護理及管理等主要日常工作。同時，他們也是公共衛生和健康宣教工作的主要參與者。我們可以嘗試拓展社區護士的工作范圍以彌補社區衛生人才的緊缺。

積極推進醫生多點執業

美國社區醫師可以租用醫院的診療設備為病人服務，有效彌補了社區醫療資源的不足。我國有些社區的醫療機構設施簡單或陳舊，有些社區醫療機構又因區域內醫療資源過于集中，造成部分醫療設施使用率不高，導致醫療資源的浪費。我們可以在醫療資源集中的地方建立合作機制，讓社區醫生也能合理使用上級醫療機構的設施設備，通過信息化建設及時共享檢查結果，有效緩解社區醫療設施簡單或陳舊、使用率不高的困境，節約人力資源成本，加強社區醫療與上級醫療機構的溝通合作。

此外，美國絕大多數的醫生為獨立執業者，不屬于任何醫院，但可以同時在多家醫院申請執業。在這種情況下，醫生作為一種全社會的醫療資源流動，也帶動著患者在醫院之間的流動。因此，促動了醫院之間、醫生之間在服務基礎上的競爭，也為最大限度地利用醫生資源，提供一種有效的機制。

而我國大部分優秀醫生集中在城市大型醫院，醫生屬于醫院的資產，缺乏有效的流動機制，這在相當程度上也是對醫生資源的浪費，不利于社區，特別是邊遠地區醫療水平的提高。同時，醫療資源的不平等配置助長了患者的無序流動，這也是造成醫療費用上漲、醫生“走穴”等現象的原因。目前，我國已經開展醫師多點執業試點工作，應當認真落實，運用適當的政策機制吸引醫生參與到社區醫療中，為更廣大的患者服務。

此外，在某種程度上，醫院與社區的醫生是相互依賴的關系。相比而言，北京市社區雙向轉診表現為形式大于實質，缺乏統一的轉診標準、制度和監督機制，轉診受到局限。社區醫療機構向上級醫院轉診的病人數明顯多于上級醫院向下轉診的病人數，負責轉診與接診病人的醫生之間也沒有直接的溝通，很多病人轉診后就失去了聯系，也說明病人在社區就診缺少連續性的醫療服務。因此，應該建立轉診病人的連續服務機制，建立轉診醫院醫生之間的溝通機制，共同制定轉診病人的診療方案。這樣既有利于保證病人連續性醫療服務，也有助于提高社區醫生的醫療服務水平。

應鼓勵社會資本辦醫

與其高度市場化的經濟體制相適應，美國的社區醫療衛生服務高度商品化,私人機構及個體在社區醫療衛生服務供給中承擔著主要的責任,政府只輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。這種市場主導的模式，在一定程度上有利于提高醫療資源配置的效率,也讓居民在醫療衛生服務和健康保險上有更多的自由和選擇權。

當前，我國政府尚不具備足夠財力為全體居民提供基本免費的初級醫療衛生服務,政府應鼓勵多元主體參與醫療衛生服務的積極性,為多元主體提供公平的競爭環境。這樣有利于增加醫療衛生資源，擴大服務供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫療服務需求；有利于建立競爭機制，提高醫療服務效率和質量，完善醫療服務體系。2010年，國務院辦公廳轉發了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，這是一個很好的開端，應該盡快出臺相關具體措施，將其落在實處。