從“強行剖宮案”看我國的知情同意權

王志強

事件回放

命危孕婦不聽勸，醫院強行剖宮救人。這一事件令病人簽字權與醫生處置權之爭再度浮出水面。事情發生在2010年12月3號的早晨，廣州一名29歲的孕婦臨產時出現胎盤早剝，因危及母子生命，必須進行剖宮產手術。然而經醫生、家人輪番勸說，她仍堅決拒絕簽字。最終，醫生征得其家人同意后，強行為其進行剖宮產。最終結果是新生兒不幸死亡,產婦因心臟衰竭接受搶救。根據現行的法律法規規定，醫院在進行手術前，必須得到患者的簽字同意。

知情同意權及其在我國的現狀分析

知情同意權是指在醫療過程中,患者有權知曉關于病情診斷、醫療方案、預期后果、可能風險等相關醫療信息,在充分理解的基礎上,真實自愿地作出同意、選擇、拒絕等意思表示。它包括知情權和同意權兩大方面內容。從最初的醫療行為習慣,到成為一項醫療倫理規則,再到二戰后《紐倫堡法典》中知情同意權的萌芽,知情同意權在各國的司法判例實踐中得以不斷地發展,并為越來越多的國家承認和保護。

知情同意權是醫患關系中患者享有的核心與基礎權利,對該權利的保護具有非常重要的意義。《侵權責任法》第55條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第56條規定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。《執業醫師法》第26條規定:醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情, 但應注意避免對患者產生不利后果。《醫療事故處理條例》第11條規定：在醫療活動中，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應道避免對患者產生不利后果。《醫療機構管理條例》第33條規定：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時, 必須征得患者同意, 并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時, 應當取得家屬或者關系人同意并簽字； 無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場, 或者遇到其他特殊情況時, 經治醫師應當提出醫療處置方案, 在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。《醫療機構管理條例實施細則》第62條:醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時, 應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的, 應當將有關情況通知患者家屬。《病歷書寫基本規范》第10條中規定，對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書。這些法律法規明確地將醫療機構的告知說明義務上升為法定義務。其主要原因在于，醫療機構的告知并獲得患者或監護人同意是使具有侵襲性的醫療行為合法化的前提；同時也是醫患信任關系健康存續的前提。

但是我國現行法律中患者的知情同意權與其他國家相比仍處在一個較低水平的階段，主要體現在：

第一，法律位階低、內容不完善 。除《侵權責任法》與《執業醫師法》是由全國人大常委會頒布的，目前相關法律，如《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》都是由國務院制定的行政法規,位階較低。而從內容上看,規定也過于原則,不便于操作，需要不斷完善和補充。

第二，法律法規之間的規定缺乏銜接性。《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》均屬于行政法規,在處理醫療糾紛時,兩者與《侵權責任法》、《民法通則》存在不協調問題。如,《醫療事故處理條例》中僅就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規定。而發生糾紛時,一般醫療損害的精神損害賠償主要是依據《侵權責任法》,這就造成賠償標準和賠償內容的不一致。

第三，立法目的不明確。根據《醫療機構管理條例》的規定,手術或特殊治療須征得患者同意,家屬或關系人同意并簽字,否則醫院和醫生也無權進行強制治療。醫院沒有施行手術是遵守了法律的規定,卻有違背道義的嫌疑。因此才出現了肖志軍拒簽致其妻死亡等這樣的惡性事件。但醫療衛生事業的首要目標是尊重和保護生命,而我國現在的法律過于強調責任而忽視了對生命的保護。立法的本意與保障醫療機構的實踐相矛盾。

第四，救濟機制不完善。對于侵害患者知情同意權的法律責任沒有專門的法律規定,僅能根據最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》和《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等關于人身損害和精神損害的散在條款對受害人的損害給予民事賠償。而《侵權責任法》中對于侵犯患者權益的行為僅規定醫療機構應當承擔責任，難以具體實施。

第五，家屬同意權易被濫用。目前我國患者的知情同意權還不能做到完全的個人自決,我們更多的是要尊重患者家屬的意見。在很大程度上，家屬的利益與患者的利益是密切相關的，但家屬同意權和患者同意權在法理上是有嚴格區別的，表現在家屬同意權是一種從屬權利。如果將家屬的從屬權利等同于患者的主權利，無疑是對患者知情同意權的極大地不公平。而且在現實生活中家屬與患者之間可能存在著利益沖突或道德風險，此時家屬極易濫用同意權而給患者帶來風險。

綜上，知情同意權是保障患者人格受尊重，行使自主決定權的重要方式，本質上屬于人格權的范疇。既然作為一種一般人格權，那么知情同意權就應當與患者人身緊緊相連。如果她本人完全是清醒的情況下，應由他自己處置；只有在她本人不能處置的時候，醫療機構或其家屬才可以去行使處置權或代替行使決定權。不然，即使醫院救了人，也應屬于違法。

完善我國患者的知情同意權之建議

第一，加強立法、完善相關法律法規。為防止類似“肖志軍拒絕簽字致妻死亡案”的再次發生或因強制剖宮而涉嫌違法或者說當治病救人也面臨風險時，無論如何都是法治的一種尷尬。所以從根本上解決這種問題的途徑就是完善患者知情同意權相關法律法規的制定，讓法治為治病救人保駕護航。例如，建議由人大制定統一的《醫療糾紛處理法》以規范現行法規中眾多的相沖突的規定。明確立法目的，使保障生命成為法律價值的終極追求目標。細化立法內容，明確其民事法律關系的性質、醫患雙方的權利和義務、醫療過失、醫療人身損害賠償的因果關系、歸責原則、舉證責任、賠償標準以及訴訟時效等內容。

第二，建立科學的救濟機制。應嚴格規定侵害患者知情同意權的法律責任及其懲罰措施。借鑒其他國家的做法,患者在醫師未履行或者未能適當履行說明義務時,有權請求其履行。醫師仍然拒絕履行說明義務時,患者可以向醫師所在醫療機構的衛生行政主管部門提出申訴或者直接向司法機關提起訴訟。

第三，建立醫療監管機制、加強監督管理。良好的監督機制是保障制度運行的關鍵。因此需要建立行業自律組織,加強對醫生的監管，以此來提高醫生的醫德素質。必須建立完善的監管機制,加強監督管理,使醫療機構在提供醫療服務過程中處于有效的監督之下。

（作者供職于北京航空航天大學法學院）