靜脈注射托烷司瓊對椎管內麻醉后感覺、運動神經阻滯的影響

高鐵梅,商雄躍,鮑紅光,蔡興偉

(1.江蘇省南京市浦口區中心醫院麻醉科,江蘇南京,211800;2.江蘇省南京市第一醫院麻醉科,江蘇南京,210006)

托烷司瓊是一種強效的、選擇性的5-HT3受體競爭性拮抗劑。托烷司瓊作為止吐劑在圍術期被廣泛使用[1],可能和局部麻醉劑產生相互作用,影響脊髓神經阻滯的效果。Paraskev等[2]發現外科手術前1天夜間托烷司瓊預處理對椎管內羅哌卡因麻醉效果無影響。Fassoulaki等[3]則認為靜脈注射托烷司瓊能夠加快麻醉恢復。以上2個研究小組觀察麻醉效果僅僅30 min,沒有記錄麻醉平面和麻醉時間。本實驗觀察靜脈注射托烷司瓊對椎管內麻醉后感覺、運動神經阻滯的影響,感覺喪失以及感覺、運動恢復的時間,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2010年12月椎管內麻醉下行經尿道電切術患者60例,隨機分為2組:實驗組30例,其中男 16例,女14例,平均(75±7)歲;安慰劑組 30例,其中男17例,女13例,平均(73±8)歲。2組患者年齡、身高、體重及手術時間等差異無統計學意義(P>0.05)。排除有脊柱外傷史;嚴重高血壓;神經系統疾病;正在服用鎮痛劑、α受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑,對局部麻醉劑過敏或蛛網膜下腔麻醉禁忌證。所有患者術前禁食8 h,無術前用藥。

1.2 方法

麻醉前15 min實驗組采用托烷司瓊4 mg靜脈注射,安慰劑組采用2 mL生理鹽水作為安慰劑。開放靜脈于手術室內,持續輸注0.9%生理鹽水8 mL/(kg·h),予心電監護、無創血壓監測/脈搏血氧飽和度監測?；颊呷扰P位,L2-3間隙正中入路腰椎穿刺,2.5 mL 5%重比重布比卡因蛛網膜下腔注射,以鞘內注射局部麻醉劑的時刻作為計時起點。麻醉平面上升后,患者取截石位,用22號鈍針測試麻醉平面,每2 min重復1次,連續測15 min后麻醉平面固定。記錄麻醉的最高脊髓水平及起效時間。麻醉平面固定后評估運動神經阻滯效果。每10 min記錄術中、術后感覺、運動神經阻滯水平及消退時間。椎管內麻醉后每5 min記錄1次心率和無創血壓,15 min后每5 min記錄1次直到手術結束。同時記錄不良反應,如寒戰、頭痛、惡心、嘔吐和腹部不適等。如麻醉效果不佳需要輔助鎮痛劑或全身麻醉則排除本研究。

1.3 療效判定

采用修正Bromage評分法(MBS)評估運動神經阻滯效果:0分,無阻滯;1分,能夠屈膝;2分,能夠動趾;3分,完全阻滯。修正MBS評分從3分恢復到0分的時間記為運動神經阻滯時間。麻醉平面下降到S2的時間記為感覺神經阻滯時間。

1.4 觀察指標

比較2組病例的一般資料和血流動力學數據。比較組間運動、感覺神經阻滯水平與程度。不良反應發生率。

2 結果

2.1 2組病例手術時間和血流動力學數據比較

2組病例一般資料比較具有可比性,見表1。實驗組平均手術時間明顯低于安慰劑組(P<0.05)。

表1 2組病例一般資料比較( ±s)

表1 2組病例一般資料比較( ±s)

與安慰劑組比較,＊P<0.05

組別 n 平均手術時間(h)血壓(mmHg)心率(次/min)脈氧飽和度(%)麻醉起效時間(h)安慰劑組 30 1.7±0.3 140.2±27.5 70.6±12.5 96.4±2.1 12.1±1.3實驗組 30 1.5±0.4＊ 142.4±31.1 67.4±11.6 97.8±2.7 12.5±1.6

2.2 2組運動、感覺神經阻滯水平與麻醉平面、肌松效果比較

實驗組感覺神經阻滯時間明顯高于安慰劑組(P<0.05),實驗組運動神經阻滯時間與安慰劑組相比無統計學差異(P>0.05)。在鞘內注射后200 min內,2組病例運動、感覺恢復時間無統計學差異(P>0.05)。見表2。麻醉平面高度用中位數和極差表示,安慰劑組麻醉平面T10(T11-T8);實驗組麻醉平面T10(T11-T7),2組病例平均麻醉平面 T6(T4-T8)。肌松效果用MBS表示,2組病例在麻醉誘導結束后MBS是相同的(中位數:3分,極差:2～3分),2組病例麻醉平面和肌松效果無統計學差異(P>0.05),能夠滿足手術需要。在鞘內注射90 min后2組MBS有統計學差異。

表2 2組病例運動、感覺神經阻滯水平比較(min, ±s)

表2 2組病例運動、感覺神經阻滯水平比較(min, ±s)

與安慰劑組比較,＊P<0.05

組別 n 感覺神經阻滯時間 運動神經阻滯時間 運動、感覺恢復時間安慰劑組 30 171.3±13.9 139.3±14.5 63.7±10.3實驗組 30 179.7±11.6＊ 135.0±17.5 67.0±9.6

2.3 不良反應

未觀察到與鞘內注射藥物、托烷司瓊靜脈注射有關不良反應。實驗組發生寒戰6例(20.0%),安慰劑組發生寒戰7例(23.3%)。

3 討 論

本實驗中,在鞘內注射重比重布比卡因之前靜脈注射托烷司瓊對麻醉維持時間、麻醉起效時間和麻醉恢復時間均無影響[4]。羅哌卡因與布比卡因作用相似,但效能較弱[5]。因為作用時間較短,一過性神經系統癥狀較多,重比重利多卡因已經不再被推薦應用于蛛網膜下腔阻滯。

以往研究表明重比重布比卡因椎管內麻醉前格列噻嗪預處理可以加快麻醉恢復。格列噻嗪和托烷司瓊的藥物代謝動力學差異可以通過CYP3A活性來解釋。格列噻嗪是一種強效的、高選擇性的5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑,主要通過細胞色素P-450(CYP)3A酶代謝,托烷司瓊則能通過多種P-450(CYP)酶代謝。托烷司瓊非選擇性作用于所有受體亞型(5-HT1A-D,5-HT2A-C,5-HT3,5-HT4),廣泛存在于中樞、外周神經元[6-7]。5-HT是一種抑制性神經遞質,主要分布于松果體和下丘腦,參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調節,必須通過相應受體的介導才能產生作用。5-HT受體分型復雜,已發現7種5-HT受體亞型。5-HT通過激動不同的5-HT受體亞型,可具有不同的藥理作用,5-HT通過這些受體對痛覺調制過程產生興奮和抑制的雙重效應。這些因素可以解釋上述實驗中格列噻嗪和托烷司瓊預處理得到的不同結果[8]。

本實驗與以往研究不同的是,縮短了觀察麻醉恢復的時間間隔,僅在椎管內麻醉前給藥,術前晚未用托烷司瓊。另外,本實驗托烷司瓊劑量為2.5 mg,較以前實驗劑量5 mg減少。本實驗中測定感覺神經阻滯的方法存在一定局限性,采用22號鈍針刺激皮膚觀察感覺的喪失與恢復,每次針刺強度不同可能引起不同程度的反應。即使相同強度的刺激應用于不同的患者也可以產生不同程度的反應。而且患者術中采取截石位,術后采取仰臥位,體位的改變也可以影響感覺神經阻滯的消退。

總之,靜脈注射托烷司瓊不影響重比重布比卡因椎管內麻醉的起效時間、麻醉深度及維持時間,能夠安全用于預防和處理麻醉相關的惡心、嘔吐等不良反應。

[1]李曦洲,隋金珂,施俊義,等.鹽酸帕洛諾司瓊在乳腺癌化療中的止吐療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(3):81.

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[4]嚴興福,李 艷.左旋布比卡因用于蛛網膜下腔麻醉的臨床研究[J].海南醫學院學報,2008,14(3):295.

[5]周淑敏,劉金虎,果君媛,等.羅哌卡因等比重腰-硬聯合麻醉在老年患者下肢骨科手術中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(11):137.

[6]張 玲,黃云巧.托烷司瓊預防子宮全切術后鎮痛惡心、嘔吐療效觀察[J].昆明醫學院學報,2010,31(4):91.

[7]錢金橋,陳紅梅,畢 春,等.托烷司瓊與昂丹司瓊預防全麻下子宮全切術患者術后惡心嘔吐的療效觀察[J].昆明醫學院學報,2011,32(6):81.

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