后腹腔鏡與開放性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的療效比較

程 勇

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000）

經(jīng)過近10年的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺良性腫瘤切除術(shù)已成為治療腎上腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但對于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)優(yōu)越尚存在爭議[2]。可能與術(shù)中氣腹和操作不便，導(dǎo)致嗜鉻細(xì)胞瘤的兒茶酚胺釋放引起血壓劇烈波動危及生命有關(guān)[3]。為了進(jìn)一步評價后腹腔鏡腎上腺手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的安全性與療效，我們對2005年1月至2008年1月收治的43例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，經(jīng)后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療28例與開放手術(shù)治療15例的患者進(jìn)行臨床相關(guān)指標(biāo)的對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

后腹腔鏡組28例，男12例，女16例，年齡25～60歲。開放性手術(shù)組15例，男6例，女9例，年齡30～58歲。其中后腹腔鏡組有癥狀者25例，無癥狀者3例，其中有癥狀者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇者22例，陣發(fā)性高血壓者3例。開放性手術(shù)組有癥狀者11例，無癥狀者4例，其中有癥狀者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇者7例，陣發(fā)性高血壓者4例。所有病例血壓185～235/125～150mmHg，最高者達(dá)280/180mmHg，高血壓發(fā)作時伴有劇烈頭痛、頭暈、胸悶、多汗、手足厥冷，甚至涉及死亡，1例患者并發(fā)心力衰竭，伴心律紊亂，心肌梗死。術(shù)前超聲、CT及MRI檢查均提示腫瘤平均直徑為2.5cm（2.0～4.0cm）；陣發(fā)性發(fā)作后取樣測24h血、尿中甲氧基腎上腺素和（或）甲氧基去甲腎上腺素含量，結(jié)果均過于正常值上限的2倍。

1.2 治療方法

常規(guī)采用α-腎上腺素能阻滯劑，初始用酚芐明10mg，每8h 1次，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整劑量。如血壓仍高予以波依定5mg，每日1次。如心率＞120次/分鐘，則給予美托洛爾25mg每日2次。術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)[4]：①血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率控制在80次/分鐘。②無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等情況。③體質(zhì)量呈增加趨勢，紅細(xì)胞壓積45%。④四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等微循環(huán)灌注良好的表現(xiàn)。本組43例患者，采用酚芐的術(shù)前準(zhǔn)備43例，波依定治療13例，美托洛爾治療6例。患者從高血壓狀態(tài)到達(dá)到上述手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的時間平均2.7周，最長5周。

術(shù)中采用氣管插管麻醉，并作中心靜脈及橈動脈穿刺，以監(jiān)測中心靜脈壓及平均動脈壓，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，并墊高健側(cè)腰部。在腋后線肋緣下1cm處切開皮膚約2cm，鈍性分離達(dá)腹膜后間隙，置入自制氣囊并充氣500～600mL，以擴張腹膜后間隙，時間約3～5min，然后經(jīng)此孔伸入食指，在食指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上約1.5～2cm處穿刺置入1cm Trocar作為腹腔鏡觀察鞘，同樣在腋前肋下穿刺置入0.5cm Trocar作為操作鞘，腋后線切口置入1cm Trocar，并封閉切口，腹膜后間隙注入CO2氣體，壓力＜2kPa，游離腹膜外脂肪，分開腎周筋膜，游離腎上極，顯露腎上腺，依據(jù)術(shù)前診斷和術(shù)中所見行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除。術(shù)后腹膜后間隙安置血漿引流管一根，縫合穿刺孔。28例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無1例需輸血及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)腹腔臟器損傷和難以控制性出血，術(shù)后3d左右拔除血漿引流管；術(shù)中在切除嗜鉻細(xì)胞瘤前若出現(xiàn)血壓驟升，則使用降壓藥硝普鈉，若切除后出現(xiàn)血壓下降則使用去甲腎上腺素。

開放手術(shù)組：術(shù)前準(zhǔn)備同后腹腔鏡組，均采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計方法

所獲數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS11.0軟件，統(tǒng)計方法采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

后腹腔鏡組與開放手術(shù)組相關(guān)指標(biāo)比較見表1。表中可見，與開放手術(shù)組相比，后腹腔鏡組在平均手術(shù)時間、平均失血量、術(shù)后止痛劑應(yīng)用次數(shù)、術(shù)后下床活動時間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著優(yōu)于開放手術(shù)組（P＜0.01）。

全部切下的腎上腺包塊病理證實為嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后平均隨訪11個月（3～24個月），1個月復(fù)查，血液中兒茶酚胺均恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善或消失；此后3～6個月復(fù)查一次，均無后期并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 后腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)指標(biāo)均值比較

3 討 論

腎上腺解剖位置深，常規(guī)手術(shù)較難顯露和操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。1992年Gagner[5]首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后，腹腔鏡治療腎上腺良性腫瘤被大家推崇[6]。目前，腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的重要方法。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)主要采用經(jīng)腹膜后途徑，雖然操作空間小，但可直接到達(dá)腎上腺，適合小的腎上腺良性腫瘤（＜6cm）[7]。后腹腔鏡腎上腺上腺手術(shù)較經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少，經(jīng)后腹腔途徑可避免腹腔臟器損傷及遠(yuǎn)期并發(fā)癥并腸粘連，減少腹膜刺激，因此可以作為腎上腺小良性腫瘤治療的常規(guī)方法[8]。本文腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤直徑均＜6cm，所以手術(shù)均采用經(jīng)右腹腔途徑，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而進(jìn)一步證明右腹腔手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法。

與開放手術(shù)比較，腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時間、失血量、提早飲食、下床活動、住院天數(shù)及術(shù)后減少止痛劑應(yīng)用方面有一定的優(yōu)勢，但其技術(shù)要求較高，不適宜于初學(xué)者。

目前的臨床研究顯示，全面的術(shù)前診斷，認(rèn)真研究局部結(jié)構(gòu)，應(yīng)用α-受體阻滯劑和適當(dāng)擴容，以及術(shù)后血壓監(jiān)控，能使大多嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)腹腔鏡切除[9]，而且經(jīng)腹腔鏡切除較開放性手術(shù)更具有優(yōu)越性和安全性。

[1]Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy：new gold standard[J].World J Surg,1999,23(4)：389-396.

[2]Rubinstein M,Gill IS,Aron M,et al.Prospective,randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].J Urol,2005,174(2)：442-445.

[3]Davies MJ,McGlade DP,Banting SW.A comparison of open and laparoscopic approaches to adrenalectomy in patients with phaeochromocytoma[J].Anaesth Intensive Care,2004,32(2)：224-229.

[4]那彥群,孫興.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：306.

[5]Gagner M,Lacroix A,Bolté E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14)：1033.

[6]Nakagawa K,Murai M.Laparoscopic adrenalectomy：current status with a reriew of Japanese literature[J].Biomed pharmacother,2000,56(11)：107s-112s.

[7]Prinz RA.Laparoscopic adrenalectomy[J].J Am Coll Surg,1996,183(1)：71-73.

[8]Baba S,Iwamura M.Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].Biomed Pharmacother,2002,56(Suppl 1)：113s-119s.

[9]Nakagawa K,Murai M.Endoscopic surgery for adrenal tumor ： the establishment of approach to gold standard[J].Jpn Couege Surg,2001,26(5)：1269-1273.