北京中醫藥大學東方醫院對肺結核患者發現狀況分析

李安德 王曉才 孫利紅 李靖宇 王玲璞 王彤 黃象安

結核病在中國是重點防治的傳染病之一，結核病患者總數居全球第2位，我國第4次結核病的流行病學調查結果顯示［1]，患者在綜合醫院等非結核防治機構被發現和（或）確診的高達91.20%，為了解目前北京中醫藥大學東方醫院肺結核的診斷現狀，以及診斷的正確率，筆者對該院的門診和住院患者中臨床診斷為肺結核患者的臨床資料和診斷情況進行了分析。

對象和方法

一、研究對象

2010年1月至2011年3月間在北京中醫藥大學東方醫院門診和（或）住院的臨床醫生和（或）放射科醫生初步臨床診斷為“肺結核”的患者中，將填寫傳染病報卡和完成網絡上報的患者納入研究對象，追蹤其臨床資料和最終診斷結果。

感染辦公室共登記備案和網絡上傳了96例患者，資料完整并進行有效跟蹤的患者86例，10例失訪。在86例患者中：男性61例，女性25例。年齡分布：16～歲有45例（52.33%）；36～歲有26例（30.23%），＞61歲有15例（17.44%）。86例患者的來源分布：住院7例：其中呼吸科病房6例，ICU 1例。其余79例均為門診報告：呼吸科54例（68.35%，54／79）；發 熱 門 診 12 例 （15.19%，12／79）；急診科10例（12.66%，10／79）；體檢科2例（2.53%，2／79）；消化科1例（1.27%，1／79）。

二、方法和內容

在呼吸科門診、發熱門診、急診科、體檢科等診室中準備傳染病報卡，同時備有患者調查跟蹤表，如果患者就診時臨床考慮為“肺結核”后在填傳染病報卡時同時填寫一份調查跟蹤表，一同上交感染辦公室。在隨后的1～2周時間內，由研究人員專門打電話隨訪患者的進一步就診和治療情況，追蹤到最后的診斷結果寫入患者的調查跟蹤表中。有不太清楚的則與患者就診的結核病防治機構（簡稱“結防機構”）核實。主要調查內容為7個方面：（1）患者姓名、性別、年齡、聯系電話、就診科室、時間。（2）患者就診的主要原因，如咳嗽、發熱、咯血，或因其他疾病攝X線胸片時發現問題。（3）患者出現相應癥狀后第幾次就診考慮診斷為肺結核。（4）除X線胸片外，還有結核菌素試驗、紅細胞沉降率、血抗結核抗體、痰結核菌檢查情況等。（5）是否有結核病史，家中有無肺結核患者。（6）主要合并癥：糖尿病、矽肺、免疫性疾病等。（7）是否為本市人口，有無醫療保障，有無固定收入和固定工作。

結 果

一、患者的相關資料

患者的胸部X線檢查，除1例未見病變外，余95例均有不同程度的病變，在診斷為肺結核的54例患者中（除外肺結核合并胸膜炎、結核性胸膜炎、結核性胸腹膜炎、肺門淋巴結結核患者），胸部X線報告僅有4例報告為“肺結核不除外”，其余50例報告為“肺炎”。96例患者中，76例患者（69例門診患者，7例住院患者）做了痰結核菌檢查，4例痰結核菌檢查陽性患者均為住院患者?；颊呦嚓P資料及其他檢查見表1～3。

表1 79例門診報告患者首次就診時間和就診次數

表2 96例患者各類檢查的結果統計

二、患者的既往病史和合并癥

96例患者中，11例曾經患過肺結核和（或）結核性胸膜炎，9例有慢性氣管炎，14例有糖尿病，7例有高血壓。

三、患者進一步診治和最終診斷

96例患者中，27例轉診至北京胸科醫院，其中住院19例，門診8例；65例轉診至本市5家結防機構，其中有6例患者未明確診斷時失訪；4例離京返鄉失訪。最終有效病例86例（除去6例失訪者和4例離京返鄉者）。62例明確診斷，診斷符合率為72.09%（62／86），但有7例患者的肺結核病變是穩定的不需治療（陳舊病灶）。18例誤診（20.93%，18／86）：肺炎10例，肺結核穩定（陳舊病灶）合并心力衰竭2例，慢性氣管炎急性發作合并肺部感染3例，矽肺1例，肺間質病變2例。還有6例仍未明確診斷（6.98%，6／86）。

四、住院患者情況

東方醫院報告的7例住院患者中，呼吸科6例，監護室1例，均以“肺炎”收住入院，而最終診斷為肺結核，確診時間18～25d不等。

討 論

2011年3月21日衛生部發布的全國第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示［2]，結核病無癥狀者和耐藥者增多，是今后防控的重點。多項研究表明，綜合醫院是結核患者最主要的首診場所［1－5]，加強綜合醫院與結防機構的合作，是控制結核病的重要環節之一［5－6] 。

表1所示，患者在出現癥狀后7d內就診52例，占65.82%，23例在出現癥狀后2周內就診占29.11%，僅有4例在出現癥狀后14d以上才到東方醫院就診，提示無論是社會還是醫院都應加強對患者結核相關知識的宣傳力度，提高患者的警惕性，及早就醫，以免延誤病情增加結核傳染的風險。參與此次研究的患者中，近70%由呼吸科報告，與其他研究報道類似［6－8]。有研究表明呼吸科、發熱門診和急診科是早期發現結核的關鍵場所，是加強醫防合作的重點［3－6]。本研究中有7例住院患者，以“肺炎”住院，經正規抗炎治療無效后疑誤診，經痰菌檢查后診斷為肺結核。從以上分析可以看出東方醫院對結核病診斷水平有待提高，主要有以下幾個原因：（1）低年資醫生對肺結核患者診治很少，臨床經驗缺乏；而有經驗的老醫生，老專家對結核病相關診斷方法了解較少，仍簡單的以胸部X線檢查為主要診斷手段。這些情況都說明東方醫院對結核病診治等方面的教育和宣傳力度較弱，應該加強此方面的工作，提高臨床醫生的結核診治能力。（2）重視醫防合作，不能僅限于醫生，還要有相關科室的人員的積極參與實行，如檢驗人員。從表2的檢查結果可以看出：北京中醫藥大學東方醫院痰檢陽性率僅為5.26%，抗結核抗體的陽性率為5.36%；而96例X線胸片檢查結果中，肺部病變患者54例，僅有4例報告為“肺結核不除外”（7.41%，4／54），這都說明了東方醫院對結核病的認識和診斷水平相對較低。（3）痰檢陽性率很低一方面可能因為患者不會留痰導致痰標本不合格，另一方面也可能由于檢驗人員的技術的原因導致痰檢陽性率偏低，7例住院患者中有4例痰菌陽性，而門診患者的痰菌檢查均是陰性，考慮可能與門診患者未按3次標準留痰方法留痰有關，痰合格率低，而住院患者的留痰都在3次以上，且痰合格率高。北京中醫藥大學東方醫院住院患者痰檢陽性率明顯高于本市其他綜合醫院住院中患者痰檢陽性率［7－8]，可能與本研究的患者例數較少有關。

表3 86例患者東方醫院和結防機構診斷結果統計（例）

10例失訪的患者，都是沒有固定工作和收入的流動人員，他們沒有相應的醫療保障可能是其沒有作進一步診治的主要原因。而流動人員在新發結核患者中占很大的比例，是防治機構關注的重要人群，也是今后東方醫院應該加強工作的重點。

此次研究中北京中醫藥大學東方醫院86例患者診斷符合率僅為72.09%（62／86），在目前無癥狀肺結核和不典型肺結核增多的情況下，應繼續加強與防治機構的密切合作，提高該院相關人員的防癆意識和結核病的診斷水平，力求更好的早期診斷結核，減少誤診誤治。

［1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告.中華結核和呼吸雜志，2002，25（1）：3－7.

［2] 中華人民共和國衛生部.第16個“世界防治結核病日”前夕——衛生部發布第五次全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國醫學論壇報，2011－03－24（綜合 A7）.

［3] 何權瀛.充分發揮綜合醫院在肺結核防治工作中的作用.中華結核和呼吸雜志，2005，28（2）：143－144.

［4] 陳蓉，彭東東，王冬敏.綜合醫院轉診對提高結核病人發現水平的分析.中國防癆雜志，2006，28（3）：143－145.

［5] 周林，王倪，陳磊.醫療機構結核病診治現狀分析.中國健康教育，2008，24（6）：419－421.

［6] 林淑芳，陳求楊，杜永成，等.福建省加強醫防合作提高肺結核病人發現的探討.中國防癆雜志，2009，31（1）：26－28.

［7] 王寶增，邱小建.綜合醫院住院病人中診斷的活動性肺結核132例分析.中國防癆雜志，2008，30（6）：536－540.

［8] 楊瑞紅，何權瀛，陳影.綜合醫院住院肺結核診斷現狀分析.中國防癆雜志，2007，29（5）：411－414.