189例湖南兒童結核臨床特征及家庭環(huán)境研究

張靜 任基浩 楊華林 譚紅專 殷團芳 何慶南 易著文 劉偉

隨著全球結核病疫情的發(fā)展，兒童結核病發(fā)病率也在增加，雖然缺乏具體的統(tǒng)計數(shù)字，但從全國各兒童醫(yī)院和結核病防治機構獲悉，近年兒童結核病有逐漸增多的趨勢［1]。兒童結核由于發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、診斷困難，具有不同的流行病學特征。現(xiàn)將2008年9月至2009年8月收集的湖南兒童新發(fā)結核患者總結如下。

對象與方法

一、對象

湖南省結核病防治機構登記的2008年9月至2009年8月發(fā)病的0～14歲兒童結核病患者（包括肺結核和結核性腦膜炎）共計231例，將其中189例資料完整者作為觀察對象，所有患兒根據(jù)病史、結核菌素試驗（PPD試驗）、臨床影像學及實驗室檢查符合結核病診斷標準。189例患兒中男性100例（52.9%），女性89例（47.1%）。0～歲患兒29例（15.3%），7～14歲患兒160例（84.7%），平均年齡（10.67±3.64）歲。

二、方法

對所有觀察對象家庭入戶調(diào)查，填寫自制問卷表格，內(nèi)容包括：（1）患兒過去的健康狀況、發(fā)病癥狀和體征、卡介苗（BCG）接種史、實驗室檢查結果、家庭主要成員和家庭密切接觸者；（2）收集密切接觸者的基本情況（社會地位、經(jīng)濟狀態(tài)、生活衛(wèi)生習慣等）、過去的健康狀況、肺結核病史、肺結核可疑癥狀、與患兒接觸時間、密切程度、生活方式等；（3）請患兒家庭密切接觸者中肺結核可疑癥狀者或肺結核患者到當?shù)亟Y核病防治機構進行檢查確診，包括兒童的PPD試驗，≥15歲成年人的痰涂片檢查和胸部X線攝影檢查。

三、統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.0建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，所得資料用SPSS 13.0進行描述性分析。

結 果

一、流行病學史

1.父母職業(yè)以及經(jīng)濟收入：189例中，144例（76.2%）父母的職業(yè)為農(nóng)民，20例（10.6%）為工人，10例（5.3%）為干部，15例（7.9%）為其他職業(yè)（包括個體經(jīng)商）；家庭經(jīng)濟狀況中，82例（43.4%）家庭月收入＜1000元人民幣，88例（46.6%）≥1000～元，19例（10.1%）≥3000元。

2.BCG接種史：接種過BCG者128例（67.7%），未接種過BCG者61例（32.3%）；未接種BCG的患兒中，47例（77.0%）的父母為農(nóng)民，9例為工人（14.8%），其他職業(yè)為5例（8.2%），其中僅有2例家庭月收入超過3000元（3.3%），其余均在3000元以下（96.7%）。

3.結核病家族接觸史：134例（70.9%）家庭密切接觸者中無結核病史；55例（29.1%）家庭密切接觸者中有結核病史。

二、分型特點

按照1999年國家標準結核病分類法，統(tǒng)計不同結核病在0～歲和7～14歲組中的分布情況見表1，其中肺外結核（Ⅴ型）18例（9.5%），包括結核性腦膜炎12例，占肺外結核的66.7%；頸淋巴結核3例，頸椎結核1例，腹膜結核1例，結核性淋巴結炎1例。

三、臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)：155例（82.0%）患兒以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，95例（50.3%）表現(xiàn)為發(fā)熱，70例（37.0%）為盜汗，18例（9.5%）為咯血，10例（5.3%）為 胸痛，20例（10.6%）有其他癥狀（如消瘦、食欲減退、頭痛、乏力）；8例結核性胸膜炎中有4例胸痛；12例結核性腦膜炎中有9例頭痛；189例中有21例病史中提到消瘦，27例食欲減退，25例乏力；從首發(fā)癥狀到就診的時間最短為1d，最長為1年，平均時間為36.25d，其中有111例（58.7%）患兒就診延遲。

四、輔助檢查

PPD試驗陽性90例（47.6%），強陽性25例（13.2%）。除去肺外結核，痰涂片陽性50例（26.5%），陰性121例（64.0%）。

討 論

我國1979—2000年4次全國兒童結核病流行病學抽樣調(diào)查分析顯示：0～14歲兒童結核感染率在9%左右［2]。本調(diào)查顯示，不同年齡階段患兒所占比例有所不同，7～14歲學齡期兒童所占比例最高，達84.7%（160／189），0～歲組只占15.3%（29／189）。可能與學齡期兒童入學后活動范圍增大，接觸傳染源機會增多有關。

BCG是現(xiàn)在惟一應用于預防結核病的疫苗，其對成人肺結核的保護作用存在一定的爭議，但對兒童結核尤其是重癥結 核 病 的 保 護 力 在 80% 以 上［3－4]。本 調(diào) 查 中 32.3%（61／189）的患兒未接種過BCG，他們以農(nóng)村和低收入家庭兒童為主。結果提示在立足于BCG基礎接種的同時，應加強高危群體接種的覆蓋率和及時率，以有效地預防兒童結核。

表1 結核病分類在189例不同年齡組中的分布情況

有報道兒童結核，尤其是5歲以下的兒童傳染源多來自家庭成員［2]。本組資料中29.1%（55／189）的患兒家庭密切接觸者中有結核病史，提示有結核病患者的家庭應提高結核病防治意識，加強對兒童的保護措施，并做到早期發(fā)現(xiàn)、及時就診。

兒童原發(fā)性肺結核比例逐年減少，病例分型由Ⅰ型為主轉變?yōu)橐寓笮蜑橹鳎?－6]。本組資料中繼發(fā)性肺結核占68.8%，主要集中在7～14歲兒童中（65.1%）；原發(fā)性肺結核僅占12.7%，主要發(fā)生在0～歲兒童（7.4%）。表明兒童原發(fā)結核的發(fā)病率明顯下降，這種趨勢可能與兒童計劃免疫工作的逐步完善，BCG初種覆蓋率的不斷提高有關。此外，由于兒童免疫系統(tǒng)不完善，兒童結核病病情進展快，易發(fā)展為播散型結核病（粟粒型肺結核或結核性腦膜炎），是小兒結核致死致殘的主要原因。本組資料中合并血行播散型肺結核9例，結核性腦膜炎12例（占肺外結核的66.7%），因此早期發(fā)現(xiàn)和積極治療兒童結核是兒童結核防治的重點。

因癥就診是患者就醫(yī)的主要方式，是發(fā)現(xiàn)結核病患者的主要途徑［7]。而兒童年齡偏小，不易得到準確的主訴，同時結核病患兒癥狀較輕，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，這些均不利于病情診斷，易使病情延誤［8]。本資料中155例（82.0%）患兒以咳嗽為首發(fā)癥狀，95例（50.3%）為發(fā)熱，多數(shù)患兒未出現(xiàn)典型結核中毒癥狀，如長期低熱，伴有倦怠，乏力、盜汗等。由于臨床上兒童呼吸道感染癥狀與結核感染癥狀相似，不易引起家長的重視，本資料中有111例（58.7%）患兒就診延遲。

痰涂片是診斷成人結核病最基本的方法，然而兒童患者取痰困難，抗酸桿菌涂片陽性及結核分枝桿菌痰培養(yǎng)陽性結果均低于50%［9]，本資料中除去肺外結核，僅26.5%的患兒痰涂片陽性。兒童結核病中大量的菌陰患者使痰檢在結核病患兒診斷中的作用難以發(fā)揮。

PPD試驗的應用在結核病防治史上曾經(jīng)發(fā)揮了極大的作用，但是隨著結核病流行特點的改變，PPD試驗已不足以作為診斷結核病的主要方法。本組結核患兒中39.2%PPD試驗為陰性，多為結核性腦膜炎、血行播散型肺結核等重癥結核。因而PPD陰性不能完全排除結核感染。

兒童結核發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，傳統(tǒng)的診斷方法對兒童結核的診斷價值有限，因此，兒童結核的診斷與防治手段有待進一步提高。

［1] 周云芳，安曉霞.兒科綜合性醫(yī)院結核病發(fā)病情況分析.臨床兒科雜志，2008，26（6）：486－488.

［2] 全國結核病流行病學抽樣調(diào)查技術指導組.2000年全國結核病流行病學抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

［3] Saing H，F(xiàn)an ST，Chan KL，et al.Liver transplantation in infants.J Paediatr Surg，1999，34（11）：1721－1724.

［4] 幸琳琳，解元元，朱朝敏.卡介苗接種預防兒童結核性腦膜炎回顧研究.中國實用兒科雜志，2009，24（6）：469－473.

［5] 李向華，李海泉，夏棟，等.531例住院兒童結核病情況分析.中國防癆雜志，2003，25（3）：163－164.

［6] 周琳，伍慧儀，李惠芬，等.廣州市1999～2004年肺結核病流行特征分析.實用預防醫(yī)學，2006，13（5）：1237－1238.

［7] 蔡紀明，陳賢義.中國結核病控制工作典范.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：9－36.

［8] 端木宏謹，李亮.兒童結核病的流行概況及防治要點.中華醫(yī)學雜志，2004，84（20）：1675－1677.

［9] Hoskyns W.Paediatric tuberculosis.Postgrad Med J，2003，79（931）：272－278.