結核性毀損肺外科手術治療后的監護治療體會

康乃民 張秀娟

肺結核患者由于臨床診斷不及時、治療不正規、多重耐藥等諸多因素，導致部分肺結核患者感染控制不佳，形成肺組織的不可逆破壞，最終導致肺組織斑片狀實變病灶、纖維條索形成、大小不等的空洞、局限性支氣管擴張、胸膜增厚粘連、縱隔移位等肺組織和胸膜病變，形成結核性毀損肺。此類患者藥物治療已無效。對于局限性或單側毀損肺患者行外科手術治療，切除不可逆的毀損肺組織，是臨床上有效的治療手段。但外科手術要切除病變的肺組織和粘連的胸膜病變，手術創傷大，對手術后出血和呼吸功能的恢復提出了很高的要求，關系到圍術期患者的順利恢復。本研究對結核毀損肺接受外科手術治療后在重癥監護室（ICU）進行監護治療的情況進行了總結，現報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例來源：收集2008年6月至2010年6月北京胸科醫院胸外科收治、經手術治療的106例結核性毀損肺患者。所有患者無手術禁忌證，控制肺部結核及相關感染，改善營養狀況，經過常規手術前準備后接受外科手術治療。

2.一般資料：患者106例，其中男69例，女37例；年齡21～73歲，平均年齡45歲。結核病史平均18年，病程＜5年38例，5～10年46例，超過10年22例。患者在接受正規抗結核治療過程中，有42例患者因為不同原因出現停藥或換藥后間斷治療。痰抗酸桿菌涂片陽性28例，合并真菌感染19例。

二、方法

1.術前準備及手術：患者在接受手術治療前，均接受抗結核治療3周以上。糾正伴發疾病：合并糖尿病患者48例，控制空腹血糖在正常水平；糾正營養不良，在手術前抗結核治療的3周中同時給予營養支持，使患者手術前平均體質量增加3～5kg。手術治療：肺葉切除54例，行胸膜、全肺切除52例。

2.術后監護治療：（1）常規監測與治療：在ICU中，對患者進行常規生命體征監測，包括動態無創袖帶壓力監測、中心靜脈壓監測、床邊血糖監測、動態動脈血氣分析監測。術后應用抗生素，并靜脈應用抗結核藥物；靜脈營養支持、補充電解質；靜脈應用白蛋白、采用成分輸血；靜脈應用止血藥物；對糖尿病患者術后應激性血糖增高，應用胰島素控制血糖在8mmol／L左右。術后盡早床上協助活動，及早應用胃腸道營養支持。（2）術后活動性出血的診斷：①嚴密觀察手術側胸腔內出血的情況：觀察氣管的位置；監測胸腔引流管的壓力；監測患者呼吸頻率、心率、血壓情況。②出現下列情況提示活動性出血：心率增加；呼吸頻率增快，并有呼吸窘迫；氣管位置偏向健側；胸腔引流管壓力高、短暫開放后有血性液體涌出；間斷開放引流，引流量大于80ml／h，或大于200ml／3h或500ml／6h。（3）活動性胸腔內出血的治療：①止血藥物，聯合應用維生素K；②靜脈應用鈣劑；③成分輸血是非常有效的止血的方法；④控制性降壓，采用多巴胺3～10μg·min－1·kg－1升壓輔助循環。烏拉地爾10～30mg／h降低血壓，使血壓維持在（90～110）／（50～70）mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），使血壓能保證腦、心、腎的血液供應，臨床上患者表現為意識清楚、心率無逐漸增加趨勢、尿量大于40ml／h。控制性降壓要動態臨床觀察，并做動態調整，合理應用有利于止血。（4）纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）主動吸痰：所有接受胸膜全肺切除術的患者術后第1天接受纖支鏡主動吸痰，吸痰前后有床邊X線胸片和血氣分析的對比。對于術后合并急性呼吸衰竭患者，盡早進行經氣管插管的纖支鏡檢查，觀察全肺切除術后支氣管殘端情況，重點定位吸痰管盲吸的位置及深度，避免對殘端造成損傷。（5）術后急性呼吸衰竭的救治：結核毀損肺胸膜全肺切除術的手術時間長、術中出血多、術后循環不穩定，致使8例出現急性呼吸衰竭，帶氣管插管回ICU。除常規ICU監測及上述救治措施，術后止血、成分輸血等維持生命體征平穩是術后急性呼吸衰竭的救治基礎。應用經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，采用自主呼吸模式，動態監測血氣分析情況，待呼吸衰竭得到滿意糾正后脫機拔管。

3.統計學分析：纖支鏡吸痰及機械通氣治療前后患者心率變化和血氣分析結果比較采取配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、全肺切除后出血情況

52例肺結核毀損肺患者接受一側胸膜全肺切除術，手術中出血大于800ml者28例，手術創面大，手術后活動性出血11例，經救治，活動性出血逐漸停止，無因術后出血而致死亡的患者。

二、纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結果

一側胸膜全肺切除術后，44例在術后24h內給予主動纖支鏡吸痰治療。平均吸出血性痰液（11.50±5.50）ml，主動吸痰后1h復查血氣分析，與吸痰前比較，呼吸頻率、PaO2和PaCO2差異均有統計學意義（表1）。通過比較吸痰前后X線床邊胸片，發現對痰液堵塞導致的健肺通氣不全或肺不張有很好的治療效果。

表1 纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結果（±s）

表1 纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結果（±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

檢測時間點 呼吸頻率（次／min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）吸痰前27.55±3.06 86.78±8.61 53.24±4.05吸痰后 19.07±2.27 106.81±10.09 42.63±4.76 t值14.76 －10.02 11.26 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 轉入ICU后與有創機械通氣18～36h后呼吸頻率及血氣分析結果±s）

表2 轉入ICU后與有創機械通氣18～36h后呼吸頻率及血氣分析結果±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

檢測時間點 呼吸頻率（次／min） 氧合指數 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）轉入ICU后 29.75±3.01 167.0±13.15 66.78±5.34 51.8±2.56機械通氣脫機前 19.13±2.03 286.5±31.76 114.68±12.75 38.6±2.59 t值8.27 －9.86 －9.80 10.25 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

三、術后呼吸衰竭的處理情況

8例患者因術后出現急性呼吸衰竭，帶氣管插管回ICU，經過18～36h有創機械通氣后，患者清醒，外科情況穩定，動態復查血氣分析，與患者剛轉入ICU情況比較，呼吸頻率、氧合指數、PaO2、PaCO2差異均有統計學意義（表2）。患者氧合指數提高，呼吸頻率明顯下降，給予脫機拔管，患者呼吸衰竭得到糾正。無手術后呼吸衰竭致死亡的患者。

討 論

肺結核發展到毀損肺階段，病情相對較重，內科保守治療效果差，肺組織的病理損壞為不可逆。外科手術為此類患者提供了治療途徑，能有效保護健肺組織，使疾病得到痊愈［1]。由于患者病史長、抗結核治療時間長、慢性結核感染導致的消耗等因素，術前準備很關鍵，同時術后的恢復也變得復雜。胸膜全肺切除后，病變侵及胸膜組織廣泛，手術創面大，術中及術后出血量大［2－3]。術后ICU的救治措施需綜合考慮，發揮重癥監護的優勢。首先建立嚴密的動態生命體征監測，對術后出血采取動態監測，并在此基礎上實施綜合止血、成分輸血、控制性降壓等治療措施，注重維生素K、B族維生素和維生素C的補充，使術后出血得到有效控制［4]。

患者手術后在ICU，便于協調相關科室給予綜合治療，尤其是纖支鏡檢查與治療。結核性毀損肺患者病史長，內科保守治療時間長，往往有營養不良表現；手術應激及術后無力咯痰；結核毀損肺導致縱隔和主氣管移位，痰不易咯出；左側胸膜全肺切除術后喉返神經受到牽扯，術后聲音嘶啞等諸多因素導致術后咯痰不利。術后主動接受纖支鏡檢查并吸痰，吸出血痰避免痰堵窒息、減少感染機會，并能有效緩解由于痰液不能自主咯出導致患者的窒息感，降低呼吸頻率，使術后平穩恢復。

由于患者接受一側胸膜全肺切除術，手術創面大、術中出血多、術后胸腔滲血多，容易導致循環不穩定，加之一側胸膜全肺切除，減少了有效呼吸面積，導致術后有8例患者出現急性呼吸衰竭。ICU醫師配合麻醉科將手術中麻醉使用的雙腔氣管內插管改為普通單腔氣管內插管，回ICU后繼續使用機械通氣治療，糾正呼吸衰竭。及時行纖支鏡檢查，直視下確定經氣管插管放置吸痰管的位置，使用普通吸痰管盲吸時能夠準確有效，同時保護支氣管殘端［5]。結合患者疾病的病理生理情況，如手術后健肺換氣功能正常，呼吸衰竭以通氣功能不全為主，在患者清醒配合、咯痰有力的情況下盡早脫機拔管，減少有創機械通氣時間。脫機拔管后采取間斷經口鼻面罩無創機械通氣治療，患者耐受良好，使手術后呼吸衰竭得到很好的治療［6－7]。

［1] 張朝東.49例結核性毀損肺的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14（3）：235－236.

［2] 李文濤，姜格寧，高文，等.耐多藥肺結核188例的外科治療.中華結核和呼吸雜志，2006，29（8）：524－526.

［3] 白連啟.388例肺結核外科切除病例分析.中國防癆雜志，2009，31（8）：484－487.

［4] 劉景亮，金鋒，戰英，等.69例結核性毀損肺中全肺切除術治療的分析.臨床肺科雜志，2010，15（7）：971－972.

［5] 許建榮，韋鳴，廖勇，等.胸膜肺切除術治療結核性毀損肺99例分析.中華胸心血管外科雜志，2004，20（5）：306.

［6] Ambrosino N，Vagheggini G.Non－invasive ventilation in exacerbations of COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2007，2（4）：471－476.

［7] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版）.中華結核和呼吸雜志，2007：30（1）：8－17.