不同地區新發涂陽肺結核患者延誤水平的變化趨勢分析

王倪 周林 成詩明

結核病是一種嚴重危害人民身體健康的慢性傳染性疾病，是目前全球重大的公共衛生問題和社會問題。目前我國肺結核患者的發現方式主要為因癥就診、轉診和因癥推薦，從患者出現結核病臨床癥狀至開始規范的抗結核治療間存在一定的時間間隔，即延誤。從公共衛生的角度來看，降低結核病患者的延誤是結核病防治工作中早期發現和規律治療結核病患者、切斷結核病在人群中的傳播、提高患者治愈率和降低耐藥率的重要途徑［1]。我國于2005年1月啟動了結核病網絡專報系統，建立了患者的個案信息庫，從中可以獲得有關延誤水平的信息，但目前尚未有研究對結核病患者延誤水平變化趨勢進行評價。為探討這一問題，本研究采取典型調查的方法，了解不同地區新發涂陽肺結核患者延誤水平的變化趨勢，為制定減少延誤發生的干預措施提供科學依據。

對象和方法

一、研究對象

在東部、中部、西部各選擇1個省，每省各選擇1個縣，確定將江蘇省徐州市睢寧縣、湖南省湘潭市湘鄉市、四川省內江市隆昌縣作為研究現場。將各調查點2005—2009年新發涂陽肺結核患者作為研究對象，新發涂陽肺結核患者的定義與《中國結核病防治規劃實施工作指南》一致。

二、調查方法

采用編制的《新發涂陽肺結核患者個案調查表》收集信息，首先通過中國結核病網絡專報系統獲得患者的個案信息，包括患者性別、出生日期、民族、職業、戶籍、本次癥狀出現日期、開始治療日期，其次通過查閱患者病案記錄核實以上信息，并排除不完整、有明顯邏輯錯誤的信息。通過結核病網絡專報系統共獲得新發涂陽肺結核患者個案信息5228例，經核實有17例患者“首次癥狀出現日期”和“開始治療日期”不完整，有7例患者的信息中“首次癥狀出現日期”和“開始治療日期”先后順序存在邏輯錯誤，另有138例患者總延誤時間超過2年，最終納入病例5066例，病例排除比例為3.1%。

三、指標定義

延誤定義為患者出現任何結核病主要癥狀之日至開始抗結核治療的時間間隔，以天（d）為單位。

四、統計學分析

患者個案信息通過Excel軟件進行錄入和整理，使用SPSS 17.0統計軟件對社會人口學特征進行描述性分析，由于不符合方差分析的條件，使用非參數檢驗比較各調查點總延誤水平的差異和各調查點2005—2009年總延誤水平的變化。

結 果

一、基本情況

患者 中 男 性.74.7% （3783／5066），女 性 占25.3%（1283／5066），性別比為 2.9：1；平 均年齡48.1歲（95%CI：47.6～48.6歲），25～65歲之間的.者 占 61.7% （3124／5066）；農 民 占 85.5%（4331／5066），調查點當地居民占99.7%（5050／5066），納入的患者全部為漢族。

二、延誤水平

睢寧縣、湘鄉市和隆昌縣患者2005—2009年的平均延誤水平分別為24d（0～404d）、42d（0～730d）和62d（0～587d）。各調查點延誤水平的差異有統計學意義（χ2＝1095.981，P＝0.000）；經兩兩比較，睢寧縣和湘鄉市（χ2＝503.19，P＝0.000）、睢寧縣和隆昌縣（χ2＝980.56，P＝0.000）、湘鄉市和隆昌縣（χ2＝55.87，P＝0.000）間的差異均有統計學意義。

表1 不同組別在各調查點的延誤水平（d）

表2 不同組別在各調查點延誤水平的兩兩比較

各調查點不同性別、年齡和職業分組，患者延誤水平間的差異均有統計學意義（表1），經兩兩比較，除湘鄉市和隆昌縣0～歲組延誤水平的差異無統計學意義外（χ2＝3.692，P＝0.158），其他組別間的差異均有統計學意義（表2）。

三、延誤水平的變化趨勢

1.睢寧縣：2005—2009年延誤水平的中位數分別為28d（0～398d）、19d（0～387d）、22d（1～404d）、22d（0～219d）和22d（0～96d），經統計學檢驗，2005—2009年延誤水平差異有統計學意義（χ2＝117.840，P＝0.000）（圖1）；經兩兩比較，除外2007和2008年、2007和2009年，以及2008和2009年之間的延誤水平差異無統計學意義，其他年份間均存在統計學差異（表3）。

表3 睢寧縣2005—2009年患者總延誤水平兩兩比較結果

2.湘鄉市：2005—2009年延誤水平的中位數分別為54d（0～712d）、40d（1～730d）、38d（1～471d）、44d（1～709d）和44d（1～711d），經統計學檢驗，2005—2009年延誤水平差異無統計學意義（χ2＝6.310，P＝0.177）（圖1）。

圖1 不同地區2005—2009年患者延誤水平變化趨勢

3.隆昌縣：2005—2009年延誤水平的中位數分別為91d（5～501d）、67d（0～521d）、42d（4～435d）、51d（3～587d）和59d（4～268d）。經統計學檢驗，2005—2009年延誤水平差異有統計學意義（χ2＝166.120，P＝0.000）（圖1）；經兩兩比較，除2007和2008年、2008和2009年延誤水平的差異無統計學意義外，其他年份間均存在統計學差異（表4）。

表4 隆昌縣2005—2009年患者總延誤兩兩比較結果

討 論

一、延誤相關研究的重要性

有研究表明［2]，1例未經治療的傳染性肺結核患者，1年內可傳染15～20人。延誤的時間越長，疾病傳播的機會就越大，這不僅導致患者的病情惡化，也增加了結核病的死亡危險和向社區傳播的機會，提高了家庭和社會的負擔［3]，還可導致嚴重的醫院內傳播［4]，使其他患者和相關醫務工作者受到感染。新發涂陽肺結核患者在全部結核病患者中所占比例最高，且同時具有傳染性，此類患者延誤時間的延長將直接導致疾病的進一步傳播，目前國內外較為重視對新發涂陽肺結核患者延誤的相關研究。

二、研究對象的一般特征

本研究資料來源于全國結核病網絡專報系統，并經過現場數據復核，結果可以代表調查點當地新發涂陽肺結核患者的一般特征，這些特征可歸納為以下幾個方面：患者以男性居多，年齡主要分布在25～65歲，農民占絕大部分。因此患者延誤治療時間的增加，不僅可能導致患者自身病情的加重，更可能對其家庭造成更大的經濟負擔。對數據中存在的異常值和極端異常值的處理，本研究根據Styblo模型［5]，排除了總延誤時間超過2年的病例，因為這些病例很可能已經不是首次發病，但是否有更好的方法處理這一問題值得今后繼續研究，當然首先需要加強對數據收集的質量控制。

三、不同地區的延誤水平

分別代表東、中、西部不同地域分布的3個調查點總延誤時間存在差異，且差異存在于各個性別、年齡和職業分組間。屬于東部地區的睢寧縣延誤時間最短，已經與美國［6]、英國［7]等發達國家較為接近，屬于西部地區的隆昌縣延誤時間最長，屬于中部地區的湘鄉市延誤時間居中，其結果與之前國內的相關研究［8－10]相似。結合各地區延誤水平四分位數間距，提示不同地區間延誤水平差異較大，不同患者間延誤水平也存在較大差異，需要進一步加強衛生服務的可及性和公平性。

四、不同地區延誤水平的變化趨勢

研究結果顯示屬于東部地區的睢寧縣延誤水平較低，且相對穩定；屬于西部地區的隆昌縣延誤水平最高，下降幅度最大，表示有較大下降的空間，但值得注意的是其在2007年后發生的拐點，這需要采取更為深入的調查；此外屬于中部地區的湘鄉市延誤水平居中，但下降趨勢不明顯。基于各調查點患者社會人口學特征、患者發現方式等工作基礎不會在相鄰年度間發生較大變化，因此利用結核病網絡專報系統獲得的延誤水平，其變化趨勢具有一定的可比性，由于延誤水平受不同經濟、文化、政策等因素的影響，將不同地域間延誤水平進行直接比較的意義要遠遠低于進行自身比較。

總之，2005—2009年各調查點延誤水平總體上呈下降趨勢，但仍有下降的空間，特別是在中、西部地區，總延誤下降趨勢不明顯或出現了疑似的拐點，這需要受到關注。基于減少延誤對結核病防治的重要性，對延誤水平進行長期監測是必要的，可通過全國結核病網絡專報系統中的患者個案信息，以省或地市為單位，獲得延誤水平，但需要加強對延誤相關信息的質量控制。

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