上海市高校結核病患者發現模式研究

陳靜 沈鑫 夏珍 郭俊濤 張家琪 洪建軍 沈梅 梅建

高等院校是青年人群集中的場所，一旦出現結核病疫情，極易造成聚集性發病，因此早期發現患者尤為重要。上海市集中了全國多所著名高校，學生來源廣泛。2008年上海市實施了《高校結核病患者發現模式研究》的課題，探索了在上海市結核病綜合防治模式的基礎上，聯合教育部門共同開展結核病患者早發現工作，現將研究結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象及方法

（一）二手資料回顧

查閱上海市楊浦區和松江區2006—2007年所有高校學生肺結核患者的登記管理資料，并結合中國疾病預防控制信息系統肺結核病管理信息系統相關信息，收集研究對象的基本情況、就診信息等，掌握高校學生結核病患者發現情況。

（二）定性研究

采用個人深入訪談的方法，在上述兩區對在治學生結核病患者、疾控中心（CDC）結核病防治（簡稱結防）人員、分管學生工作的老師和校醫務人員開展訪談。訪談圍繞高校結核病患者發現相關問題展開，深入了解各高校結核病患者發現工作的開展情況、效果和存在的問題。

（三）干預研究

干預研究覆蓋楊浦區和松江區17所高校，在校學生共21萬人（其中楊浦區在校學生13萬，松江區在校學生8萬），占全市高校學生人數的41.2%（21萬／51萬）（據《上海統計年鑒2010》顯示，上海市普通高等學校在校學生人數為51萬人）。其中楊浦區各所高校相對獨立，而松江區各所高校均位于大學城園區，由大學城管理委員會統一管理。針對定性研究發現的問題，實施如下干預措施：

1.組建患者發現網絡：強化學生結核病防治工作，在高校預防保健部門建立結核病防治網絡，設專人負責疫情登記和追蹤，CDC結防人員定期對校醫和社區防保醫生開展培訓并交換疫情信息。

2.加強免費篩查：對入學新生開展胸部X線檢查，發現異常者填寫轉診單將其轉診至區結核病定點醫院進行確診；為學生中咳嗽、咯痰超過2周的疑似患者提供免費胸片和痰涂片檢查；強化密切接觸者篩查工作，將篩查范圍由涂陽患者擴大到活動性患者的密切接觸者（包括學生和教職員工），為其提供免費胸片檢查。

3.“學生結核病患者報告單”（四聯）實現學生結核病疫情實時傳遞：利用在高校建立的結核病防治網絡，及時發現疑似學生結核患者并轉診至定點醫療機構接受確診。如果發現確診肺結核患者，區CDC結防科負責填寫該報告單并報送至相關單位和部門（市CDC結防科、區CDC學校衛生科及學生所在學校醫院／醫務室），并通知學生所屬社區的防保醫生，確保CDC、社區衛生服務中心和學校及時準確掌握學生結核病疫情。

4.加強結核病健康教育工作，提高學生結核患者發現：重點抓住新生入學、“3.24世界防治結核病日”、冬春季呼吸道疾病高發期等關鍵時段，結合日常宣傳，以多種形式加強對學生的結核病防治知識宣傳。并在干預前后對學生開展結核病核心知識知曉情況問卷調查，掌握其對結核病核心知識的知曉率［7條核心信息內容分別為：（1）你知道（聽說過）肺結核病嗎？（2）肺結核病能傳染嗎？（3）咳嗽、咯痰多長時間應該考慮可能是得了肺結核病？（4）如果懷疑得了肺結核病應該去哪里看病？（5）檢查肺結核病有免費政策嗎？（6）治療肺結核病有免費政策嗎？（7）肺結核病能治好嗎？] 。干預前調查結果已另撰文報告［1]。干預后共對1402名學生發放了調查問卷，回收問卷1402份，有效問卷1380份。

二、資料整理及分析

回顧性資料用Excel 2007整理，描述患者基本人口學特征，并計算學生患者登記率。深入訪談所得的資料采用MAXQDA軟件進行整理、標記和歸類，并采用主題框架法進行分析，描述、解釋重要發現。對接受干預措施的項目區，描述患者發現方式，計算患者登記率、空洞檢出率、癥狀出現到就診時間中位數、就診間隔時間≤14d患者比例及學生核心知識知曉率等，并與項目實施前進行比較。知曉率計算公式：單一信息知曉率＝知曉某單一信息人數／答題總人數；核心信息總知曉率＝每個調查對象正確回答核心信息的總數／（答題總人數×核心信息數）。

結 果

一、2006—2007年兩區學生肺結核患者基本情況

2006—2007年，楊浦區和松江區共登記高校學生肺結核患者46例，其中涂陽肺結核患者16例（每例患者在統計期間均只發病1次）。年平均活動性患者登記率和涂陽患者登記率分別為11.0／10萬（46／42萬×10萬，42萬＝21萬×2，21萬為每年兩區平均在校學生總人數）和3.8／10萬（16／42萬×10萬）。其中楊浦區登記36例，活動性肺結核患者年登記率為13.8／10萬（36／26萬×10萬，26萬＝13萬×2，13萬為每年楊浦區各高校平均在校學生人數）；松江區登記10例，活動性肺結核患者年登記率為6.3／10萬（10／16萬×10萬，16萬＝8萬×2，8萬為每年松江區各高校平均在校學生人數）。其中，2006年登記學生26例，占56.5%。所有登記學生中，男性學生27例，占58.7%。

所有登記的學生患者中，20～28歲患者共37例，占80.4%；學生患者的發現方式為因癥就診和體檢，其中因癥就診發現患者45例，占97.8%；新患者共42例，占91.3%；8例患者胸片示肺內有空洞，空洞檢出率17.4%。患者基本情況見表1。

表1 2006—2007年學生肺結核患者基本情況

學生患者從癥狀出現到首次就診時間間隔中位數為10d，間隔最短的為出現癥狀當天即就診，最長間隔為85d。癥狀出現至就診間隔≤14d的患者為15例，占32.6%（15／46）。

二、訪談結果

在兩區共訪談23名，其中在治療學生結核患者9名，CDC結防人員4名，分管學生工作老師4名，校醫務人員6名。

（一）因癥就診是學生患者的主要發現方式，學校與結防機構之間缺乏有效的信息溝通機制

通過對分管學生工作的老師和校醫的訪談發現，項目實施前上海市高校結核患者主要的發現方式是因癥就診，不少學校由于體檢經費難以落實、擔心學生接受放射檢查過于頻繁等原因，取消了在入學體檢中采用影像學手段篩查結核病的方式。

訪談中校醫指出，學生一般情況下出現結核病疑似癥狀會自購對癥藥物進行治療，如果癥狀不能緩解則會到校醫院就診。醫生根據具體病情對患者進行治療或者將其轉診到結核病定點醫院確診或排除肺結核，同時向區CDC進行傳染病報告，但對轉診患者最終的診斷結果，醫生往往不再過問。由于學校與所在社區的衛生服務中心缺乏溝通，對于初診即在校外醫院的學生，如果刻意隱瞞病情或學生身份，醫生和疾控工作人員也很難及時發現。

（二）學生對結核病防治知識和政策掌握不足，影響患者發現工作

受訪的學生患者表示患病前對結核病知之甚少，出現咳嗽等癥狀時認為是普通的感冒而自行買藥醫治。受訪醫生認為學生出現癥狀后存在一定程度的就診延誤，主要原因包括學生對肺結核病的知識了解不足以及課業負擔過重而未能及時就醫等，從而影響了患者發現工作的效果。

三、干預研究結果

通過一系列干預措施的開展，2009—2010年兩項目區共登記患者93例，其中涂陽患者25例，活動性和涂陽患者登記率分別為22.1／10萬（93／42萬×10萬）和6.0／10萬（25／42萬×10萬）。其中，楊浦區10所高校共登記活動性肺結核患者61例，其中涂陽肺結核17例，年平均肺結核新登記率23.5／10萬（61／26萬×10萬），涂陽新登記率6.5／10萬（17／26萬×10萬）。松江區7所高校共發現活動性肺結核患者32例，其中涂陽肺結核8例，年平均肺結核新登記率20.0／10萬（32／16萬×10萬），涂陽新登記率5.0／10萬（8／16萬×10萬）。17～歲患者數占總患者數的比例為25.8%（24／93）。患者空洞檢出率為22.6%（21／93）。患者發現方式在原有基礎上增加了轉診、追蹤及密切接觸者篩查等。所有患者均由CDC落實社區衛生服務中心和校醫務室共同登記管理。兩區學生患者基本情況見表2。

從癥狀出現到首次就診時間間隔中位數為10d，間隔最短的為出現癥狀當天即就診，最長間隔為56d。癥狀出現至就診間隔≤14d的患者為51例，占54.8%（51／93）。

項目實施后，項目區活動性患者登記率較實施前提高了11.1／10萬［（22.1－11.0）／10萬] ，差異有統計學意義（χ2＝15.89，P＜0.0001）。學生涂陽患者登記率（χ2＝1.98，P＝0.1599）、空洞檢出率（χ2＝0.33，P＝0.5635）和出現癥狀至就診時間間隔≤14d（χ2＝2.30，P＝0.1293）的患者比例等指標均較項目實施前有所提高，但由于受研究時間短、樣本量較小等因素影響，差異沒有統計學意義。項目實施前學生結核病核心知識知曉率為57.6%［1]，項目實施后該知曉率提高到65.4%（答題總數＝1380×7＝9660，正確答題總數＝6319，知曉率＝6319／9660＝65.4%），差異有統計學意義（χ2＝126.9，P＜0.0001）。

表2 2009—2010年學生肺結核患者基本情況

討 論

近年來我國多個省市報告學校結核病聚集性發病，其原因主要是學生發病后沒有及時就診，或學校對師生的健康狀況缺乏足夠重視，未能及時發現患者，以及醫療衛生部門和教育部門的信息溝通不暢等［2－3]，從而導致醫療衛生部門發現的學生肺結核患者信息不能及時送達患者所屬的學校和社區，學校未掌握師生的結核病患病信息，繼而影響密切接觸者篩查工作的開展。這充分說明在學校結核病防治工作方面亟需建立有效的患者早發現機制。

通過本研究的實施，結防專業機構掌握了上海市高校結核病患者發現工作的開展情況，針對存在的問題進行了有效探索：

實施密切接觸者篩查，并根據具體情況及時調整篩查對象，由對涂陽患者的密切接觸者進行篩查擴大到對全部活動性患者的密切接觸者進行篩查，并充分強調實施篩查的重要性，大大提高了篩查對象的配合度。針對學校、羈押場所等人口密度大、對象來源廣泛的場所，發現確診肺結核患者后，應擴大篩查范圍，爭取所有活動性患者的密切接觸者接受篩查，及時發現傳染源，控制疫情傳播。

通過向有關學校爭取政策，成功地將結核病影像學檢查項目納入了學校新生入學體檢和教職員工每年常規體檢的必查項目。上海市歷年監測資料顯示每年4—5月份學生肺結核發病數呈現一個小高峰，主要原因即為中考或高考體檢發現較多患者。本次研究也發現兩區各所高校20歲以下學生患者發病占一定比例，在此基礎上，項目組多次與相關高校負責人進行溝通，反復說明了新生入學體檢時采用影像學手段篩查結核病的重要性和必要性，最終將該項目納入了學校新生入學體檢項目。但仍有部分學校因沒有X線攝片設備，需要借助相關醫療機構開展此項工作，成本高于核定的學校新生入學體檢經費，導致經費缺口。因此下一步需要相關部門及時出臺政策支持，明確經費來源并確保及時足額落實到位，保障學生的健康。

采用“學生結核病患者報告單”加強疫情通報，并搭建平臺促進學校和社區衛生服務中心有關人員的信息溝通，使學校和衛生部門在學生結核病疫情的掌握上實現了及時、準確、雙向、同步。

本研究也存在不足，由于研究時間短，患者樣本量較小，部分干預措施的關鍵指標雖然顯示出較項目實施前有較明顯的提高，但沒有統計學意義。目前，項目采用的各項措施已在全市范圍內常規開展，需要進一步收集相關指標情況，以客觀評價各項措施的效果。此外，患者發現水平的提高給后續的患者治療管理也提出了新的要求和挑戰，需要基于學生特點進一步優化患者管理模式。

［1] 陳靜，沈梅，夏珍，等.上海市部分高校結核病防治知識知曉率及健康教育工作調查.中國防癆雜志，2010，32（9）：491－494.

［2] 范春，胡代玉，周開憲，等.重慶市某中學高三年級24例結核病情況分析.重慶醫學，2007，36（19）：2004－2005.

［3] 崔清榮，葛君華，龐茂偉，等.一起學校肺結核病聚集性感染疫情的調查，疾病監測.2010，25（4）：335－337.