深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀調(diào)查

陳偉 李建偉 鐘球 楊應(yīng)周 劉晉洪 成詩(shī)明

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口流動(dòng)越來(lái)越頻繁，2009年我國(guó)流動(dòng)人口達(dá)到2.11億，占總?cè)丝诘?5.9%［1]。流動(dòng)人口中結(jié)核病的疫情常高于戶籍人口，已成為影響我國(guó)城市結(jié)核病疫情回升的重要原因之一［2]。由于流動(dòng)人口結(jié)核病患者的高流動(dòng)性，居無(wú)定所，經(jīng)濟(jì)困難，難以實(shí)施全程督導(dǎo)用藥，規(guī)則服藥率低，中斷治療比例高，對(duì)我國(guó)結(jié)核病控制工作構(gòu)成了巨大威脅。為了解流動(dòng)人口結(jié)核病疫情特征，治療管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題［3]，為進(jìn)一步完善流動(dòng)人口結(jié)核病防控政策提供依據(jù)，筆者在2008—2009年以流動(dòng)人口較多的深圳市寶安區(qū)作為現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

材料與方法

一、資料來(lái)源

1.病例資料：收集深圳市寶安區(qū)慢性病防治院2004—2007年登記報(bào)告常駐人口和流動(dòng)人口結(jié)核病患者的個(gè)案數(shù)據(jù)庫(kù)資料，包括患者的基本信息、診斷和治療管理信息。共登記患者3027例，其中常駐人口患者796例，流動(dòng)人口患者2231例。

2.調(diào)查對(duì)象和方法：利用個(gè)人訪談提綱，通過(guò)個(gè)人深入訪談的方法，調(diào)查2007—2009年完成療程的結(jié)核病患者9例（初治涂陽(yáng)、復(fù)治涂陽(yáng)和初治涂陰各3例），了解健康教育、診斷和治療管理方面的具體衛(wèi)生需求；調(diào)查結(jié)核病門診和防治醫(yī)生各3名，了解結(jié)核病診斷、患者督導(dǎo)管理和治療依從性方面的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題；訪問(wèn)了國(guó)家、省、地市從事流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作管理的領(lǐng)導(dǎo)和專家10名，了解流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作的經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題和建議。

二、資料分析方法

1.定量資料分析：利用結(jié)核病患者的個(gè)案數(shù)據(jù)庫(kù)資料，分析不同年份常駐和流動(dòng)人口的結(jié)核病登記分類，性別年齡構(gòu)成，患者發(fā)現(xiàn)方式，治療覆蓋率，涂陽(yáng)患者2、3個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況，治愈率和丟失率等。

2.定性資料分析：對(duì)定性訪談的資料，按照研究主題進(jìn)行歸類整理，研究人員認(rèn)真研讀與研究目的密切相關(guān)的資料，采用主題框架法進(jìn)行了分析，明確關(guān)鍵內(nèi)容，重點(diǎn)分析流動(dòng)人口發(fā)病后的衛(wèi)生需求和對(duì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度，以及流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作中的現(xiàn)狀、經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題和建議。

三、質(zhì)量控制

結(jié)核病患者個(gè)案資料在統(tǒng)計(jì)分析前，進(jìn)行了邏輯查錯(cuò)，并與原始登記資料進(jìn)行了核對(duì)和校正。

定性訪談?dòng)山?jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的調(diào)查員，采用統(tǒng)一的訪談提綱進(jìn)行。由兩人進(jìn)行，一人負(fù)責(zé)訪問(wèn)，一人負(fù)責(zé)記錄，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查完成后，及時(shí)對(duì)資料進(jìn)行了過(guò)錄和核對(duì)。

結(jié) 果

一、2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口結(jié)核病患者登記情況

1.患者登記概況：寶安區(qū)2004—2007年共登記流動(dòng)人口結(jié)核患者2231例，常駐人口患者796例，流動(dòng)人口患者是常駐人口患者的2.8倍（2231／796）。無(wú)論是常駐還是流動(dòng)人口，2007年活動(dòng)性肺結(jié)核患者中涂陰患者所占比例較高（表1）。

2.患者來(lái)源構(gòu)成：無(wú)論是常駐人口還是流動(dòng)人口，登記患者的來(lái)源以轉(zhuǎn)診為主，均占80%以上，流動(dòng)人口患者平均93.32%（2082／2231）；因癥就診的比例較低，常駐人口患者不到20%，流動(dòng)人口患者平均為6.05%（135／2231）（表2）。

3.新涂陽(yáng)患者的年齡分布：常駐人口登記的新涂陽(yáng)患者以15～歲組和45～歲組為主，所占比例平均為72.92%（342／469）、16.42%（77／469），而流動(dòng)人口以15～歲組為主，平均為93.80%（1739／1854）（圖1）。

表1 2004—2007年深圳市寶安區(qū)常駐與流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者情況

圖1 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者的年齡分布構(gòu)成

二、2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口結(jié)核病患者治療管理情況

1.新涂陽(yáng)患者實(shí)際治療管理方式的比較：常駐人口新涂陽(yáng)患者治療管理方式以全程督導(dǎo)為主，平均為99.15%（465／469），無(wú)治療管理結(jié)果的患者較少；而流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者2004—2005年以強(qiáng)化期督導(dǎo)為主，平均為58.53%（422／721），2006—2007年以全程督導(dǎo)為主，平均為78.73%（892／1133）（表3）。

2.新涂陽(yáng)患者2、3個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況：2004—2007年，常駐人口新涂陽(yáng)患者2、3個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率大部分時(shí)候高于流動(dòng)人口患者（除2006年3個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率），常駐人口和流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者3個(gè)月末累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率均在90%以上，流動(dòng)人口平均為92.99%（1724／1854）（表4）。

3.新涂陽(yáng)患者隊(duì)列治療轉(zhuǎn)歸情況：2004—2007年常駐人口新涂陽(yáng)患者的治愈率平均為85.71%（402／469）。2004—2007年流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者的治愈率平均為46.33%（859／1854），不到80%，主要是由于無(wú)治療結(jié)果的患者所占比例較高（表5）。

表2 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病患者的不同來(lái)源構(gòu)成

表3 2004—2007寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者的治療管理方式構(gòu)成

表4 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況

表5 2004—2007年寶安區(qū)常駐人口和流動(dòng)人口新涂陽(yáng)患者隊(duì)列轉(zhuǎn)歸分析

三、定性訪談結(jié)果

1.流動(dòng)人口結(jié)核病患者防治知識(shí)和就診過(guò)程：絕大多數(shù)患者了解肺結(jié)核的傳播途徑和感染發(fā)病后的主要癥狀，出現(xiàn)癥狀后，首先就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合性醫(yī)院，診斷懷疑肺結(jié)核后轉(zhuǎn)診到寶安區(qū)慢性病防治院作進(jìn)一步診治。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“肺結(jié)核主要通過(guò)打噴嚏、咳嗽、大聲說(shuō)話等方式傳播。得了結(jié)核病主要表現(xiàn)為咳嗽多、有痰或無(wú)痰，胸悶，體力差、容易累”。（2）認(rèn)知2（結(jié)核病患者）：“慢性病防治院主要開(kāi)展了攝X線胸片，查痰、血和尿常規(guī)、肝腎功能檢查，檢查過(guò)程較方便，但檢查費(fèi)用較高”。

2.流動(dòng)人口結(jié)核病患者對(duì)治療的看法：大部分患者對(duì)治愈充滿信心，都知道堅(jiān)持按時(shí)服藥的重要性，同時(shí)在治療過(guò)程中要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“治療過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題是堅(jiān)持治療，按照醫(yī)生的要求去吃藥”。（2）認(rèn)知2（結(jié)核病患者）：“結(jié)核病可以治愈，但在治療過(guò)程中要注意飲食，勞逸結(jié)合”。

3.流動(dòng)人口結(jié)核病患者確診后治療的選擇：大部分患者愿意留在深圳治療，主要是深圳的醫(yī)療設(shè)備、條件先進(jìn)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，服藥較方便，而且可以享受免費(fèi)的藥費(fèi)和檢查費(fèi)以及交通、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼。若治療期間返鄉(xiāng)，會(huì)主動(dòng)與管治醫(yī)生聯(lián)系。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“被確診后愿意留在深圳治療主要原因是可以邊工作邊治療，深圳醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，去督導(dǎo)點(diǎn)拿藥也較方便”。（2）認(rèn)知2（街道醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“每村都有一個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心，有專門醫(yī)生負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者服藥和隨訪復(fù)查，而且服務(wù)設(shè)施齊全，服務(wù)時(shí)間長(zhǎng)，方便患者服藥”。（3）認(rèn)知3（結(jié)核病患者）：“了解國(guó)家在肺結(jié)核檢查和治療方面的優(yōu)惠政策，抗結(jié)核藥物免費(fèi)，第一次攝X線胸片和查痰免費(fèi)，有交通營(yíng)養(yǎng)費(fèi)”。（4）認(rèn)知4（鎮(zhèn)醫(yī)院防保科醫(yī)生）：“流動(dòng)人口結(jié)核病患者大部分留在深圳治療，主要是醫(yī)生的責(zé)任心較強(qiáng)，督導(dǎo)醫(yī)生經(jīng)常對(duì)患者開(kāi)展健康教育和心理疏導(dǎo)”。（5）認(rèn)知5（結(jié)核病患者）：“在治療期間不得不返鄉(xiāng)，會(huì)告知管治醫(yī)生，主要原因是與督導(dǎo)醫(yī)生接觸的時(shí)間比較長(zhǎng)，便于返鄉(xiāng)治療時(shí)，病歷資料可以帶走，便于進(jìn)一步的治療”。

4.患者的督導(dǎo)治療管理：對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者采取全程管理，督導(dǎo)治療前的衛(wèi)生宣教非常重要；督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)督導(dǎo)工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，平時(shí)多與患者溝通，及時(shí)督促患者服藥和復(fù)查。（1）認(rèn)知1（社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生）：“流動(dòng)人口結(jié)核患者心理上存在一定的問(wèn)題，擔(dān)心傳染給家人，擔(dān)心不能治好結(jié)核病，督導(dǎo)醫(yī)生要加強(qiáng)與患者的溝通，消除患者的恐懼感，讓患者樹(shù)立治愈結(jié)核病的信心”。（2）認(rèn)知2（醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“沒(méi)有上班或上班時(shí)間短的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者，容易開(kāi)展DOTS（直接面試下督導(dǎo)短程化療）；部分由于工作較忙碌，經(jīng)常會(huì)加班或倒班，導(dǎo)致有些流動(dòng)人口結(jié)核患者服藥時(shí)間不準(zhǔn)時(shí)，可能發(fā)生漏服藥、治療不規(guī)則的現(xiàn)象”。（3）認(rèn)知3（街道醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“督導(dǎo)醫(yī)師對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，不歧視患者，經(jīng)常和患者交流溝通，就不會(huì)被患者投訴；多督促患者及時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告訴督導(dǎo)點(diǎn)醫(yī)生，對(duì)患者負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)生自己也是一種保護(hù)”。

5.流動(dòng)人口結(jié)核病防治政策、經(jīng)驗(yàn)、建議：將流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作納入結(jié)核病防治規(guī)劃，實(shí)行與戶籍人口一樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策。對(duì)患者實(shí)行全程督導(dǎo)管理，采取了多種便于患者取藥的措施，提高了患者治療的依從性；在項(xiàng)目地區(qū)，對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者給予交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼，鼓勵(lì)患者在當(dāng)?shù)亟邮苤委煛Ａ鲃?dòng)人口結(jié)核病患者的減免范圍有限。（1）經(jīng)驗(yàn)與建議1（省衛(wèi)生廳疾控處副處長(zhǎng)）：“深圳市從1993年就嘗試開(kāi)展流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作。到2002年，省結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）明確規(guī)定，珠江三角洲的7個(gè)地市要將流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作納入結(jié)核病防治規(guī)劃，流動(dòng)人口與戶籍人口享受同樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策”。（2）經(jīng)驗(yàn)與建議2（省結(jié)防所副所長(zhǎng)）：“加強(qiáng)患者治療時(shí)的宣教，給予一定的激勵(lì)機(jī)制，就近設(shè)立服藥點(diǎn)和延長(zhǎng)節(jié)假日開(kāi)診時(shí)間以方便患者服藥等措施，有利于提高患者依從性”。（3）經(jīng)驗(yàn)與建議3（區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)）：“衛(wèi)生行政部門對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病治療管理采取與戶籍同樣的政策和措施，按流動(dòng)人口結(jié)核病控制項(xiàng)目要求，提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物和部分的免費(fèi)檢查，提供交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)助，該項(xiàng)政策執(zhí)行的效果較好”。（4）經(jīng)驗(yàn)與建議4（區(qū)慢性病防治院副院長(zhǎng)）：“流動(dòng)人口生活一般相對(duì)困難。雖然在結(jié)核病診治方面給予了一定的減免，但減免范圍有限。如肝功能檢查、藥物副反應(yīng)處理等費(fèi)用，還得由患者自己支付，這些費(fèi)用有時(shí)1個(gè)月要近300元。因此，解決患者，尤其是流動(dòng)人口患者的后顧之憂十分重要”。

討 論

近年來(lái)，廣東省的戶籍人口約為9000萬(wàn)，而流動(dòng)人口大約有3000多萬(wàn)，深圳市寶安區(qū)登記的結(jié)核病患者資料顯示，流動(dòng)人口中登記的患者遠(yuǎn)高于常駐人口，給當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作帶來(lái)了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)［4]。

流動(dòng)人口出現(xiàn)癥狀后直接到區(qū)慢性病防治院就診的比例較低，不到10%，轉(zhuǎn)診比例平均為93.32%。患者轉(zhuǎn)診到慢性病防治院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目有拍攝X線胸片，查痰、血尿常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核病抗體，部分癥狀較重的患者開(kāi)展培養(yǎng)。

流動(dòng)人口結(jié)核病患者2004—2005年以強(qiáng)化期督導(dǎo)為主，2006—2007年與常駐人口一樣，以全程督導(dǎo)為主。由于流動(dòng)人口的高度流動(dòng)性，住所不固定，工作不穩(wěn)定，有些患者治療中會(huì)放棄治療回老家，也不愿意透露真實(shí)的去向，因此流動(dòng)人口無(wú)治療管理方式結(jié)果的患者較多。由于流動(dòng)人口的高流動(dòng)性，工作忙碌，服藥不準(zhǔn)時(shí)，也不重視隨訪復(fù)查，有的患者治療一段時(shí)間就不知道去向，療程結(jié)束時(shí)無(wú)治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果的患者較多，因此，新涂陽(yáng)患者的治愈率均較低［5－7]。

深圳市寶安區(qū)從1993年開(kāi)始探索流動(dòng)人口結(jié)核病防治的政策措施，取得了很好的經(jīng)驗(yàn)。將流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃，實(shí)行與戶籍人口一樣的減免政策；同時(shí)利用國(guó)際合作項(xiàng)目，對(duì)流動(dòng)人口患者提供交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼，另外，深圳的醫(yī)療設(shè)備較先進(jìn)，醫(yī)療水平較高，服藥點(diǎn)分布面廣，服務(wù)時(shí)間長(zhǎng)，服務(wù)周到人性化，患者服藥比較方便；督導(dǎo)管理醫(yī)生責(zé)任心較強(qiáng)，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)生分工合作，密切配合，督促患者按時(shí)取藥、按時(shí)復(fù)查，因此大部分流動(dòng)人口患者被確診后愿意繼續(xù)留在深圳治療，保證了患者服藥的連續(xù)性，減少了患者不規(guī)則或中斷治療［8]。流動(dòng)人口結(jié)核病患者第一次到督導(dǎo)點(diǎn)服藥治療的衛(wèi)生宣教特別重要［9]，通過(guò)宣教及與患者的溝通交流，可消除患者的恐懼感，樹(shù)立治愈結(jié)核病的信心。

流動(dòng)人口管理中存在的主要問(wèn)題是部分患者工作忙，且工廠管理嚴(yán)格，工作期間不能隨便出入，或者怕病情公開(kāi)后被辭退會(huì)影響患者到督導(dǎo)點(diǎn)規(guī)則服藥；同時(shí)患者流動(dòng)性大，剛開(kāi)始能配合治療，治療2個(gè)月癥狀好轉(zhuǎn)或突然失去工作、便失去聯(lián)系導(dǎo)致治療中斷［6－8]。

另外，流動(dòng)人雖然實(shí)行與戶籍人口一樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策，但減免范圍有限，隨訪肝腎功能檢查、護(hù)肝藥和藥物不良反應(yīng)的處理均不在免費(fèi)范圍內(nèi)，加上流動(dòng)人口經(jīng)濟(jì)較困難，影響了治療過(guò)程的隨訪復(fù)查［8]。

建議國(guó)家對(duì)流動(dòng)人口實(shí)行一體化管理的政策，即無(wú)論患者在何處看病治療，均應(yīng)享受與當(dāng)?shù)厝丝谕瑯拥拿赓M(fèi)診治政策；對(duì)流動(dòng)人口的管理，全國(guó)要建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，方便患者轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入后的信息傳遞和共享，保證患者不中斷治療。國(guó)家要逐步加大經(jīng)費(fèi)的投入力度，對(duì)流動(dòng)人口隨訪復(fù)查的肝腎功能檢查、保肝藥和藥物副反應(yīng)的處理也逐步納入免費(fèi)范疇或通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷，以解決患者治療的后顧之憂［3，8]。

［1] 國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)管理司.中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2010.北京：中國(guó)人口出版社，2010，5－20.

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