煙臺市醫療與防控合作模式調整前后對結核病控制效果的對比研究

高少波 王茂波 郭培軍 馮雪英 周正全 丁睿

國家繼2004年提出“公共醫療機構與結防機構的合作機制”后，于2007年正式將全部醫療機構納入結核病醫療與防控合作（簡稱“醫防合作”）范疇并提出了“醫防合作策略”［1]。煙臺市于2007年1月1日對市級結核病醫防合作模式和轄區醫防合作措施進行了調整，將“防、診、治、管”一體化的專科醫院管理模式正式調整為“防、管和診、治分離的管理模式：即防、管由市疾病預防控制中心負責，診、治由定點醫院或專科醫院負責”的疾病預防控制中心管理的模式。筆者對煙臺市市級醫防合作模式調整前后的結核病控制實施效果進行評價。

資料與方法

一、資料來源

收集煙臺市2004—2009年結核病監測報表、病案信息、督導評價等資料，人口統計資料來源于煙臺市統計局2004—2009年的統計年鑒。

二、方法

煙臺市13家縣級結核病防治機構在煙臺市市級醫防合作模式調整前后（2004—2006年為調整前，2007—2009年為調整后）一直保持著2家專科醫院下設科室模式（簡稱“專科醫院”）、2家綜合醫院下設科室模式（簡稱“綜合醫院”）、6家獨立結核病防治所模式（簡稱“結防所”）、3家疾病預防控制中心下設科室模式（簡稱“疾控中心”）4種模式并存的現狀，運用肺結核患者的轉診率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率和不同醫防合作模式下涂陽肺結核患者發現和治療管理的綜合效應（impact of casefinding and treatment，ICT）值［2]來評價結核病的控制效果（ICT值＝患者涂陽發現率×治療覆蓋率×規則治療率×痰菌陰轉率×100%）。

三、統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行處理，對轉診率、追蹤率、追蹤到位率和總體到位率進行趨勢χ2檢驗、對ICT值進行χ2和多個樣本率的兩兩比較法進行檢驗分析，P＜0.05為有統計學意義。

結 果

一、非結防機構網絡直報患者的報告、轉診和追蹤情況

2004—2009年煙臺市非結防機構共報告肺結核患者8503例，患者轉診率由32.26%（549／1702）提高到100.00%（1362／1362）、追蹤率由68.37%（575／841）提高到100.00%（673／673）、追蹤到位率由50.26%（289／575）提高到89.90%（605／673）、總體到位率由 30.55%（520／1702）提高到 95.87%（951／992）。4項指標的趨勢χ2檢驗見表1。

二、不同醫防合作模式的縣級結防機構涂陽肺結核患者發現與治療管理效果評價

1.2004—2009年涂陽肺結核患者發現與治療管理綜合效應的總體情況：不同模式的縣級結防機構涂陽肺結核患者發現和治療管理的各項指標差異具有統計學意義（P＜0.05），其中疾控中心的涂陽患者發現率、規則治療率、痰菌陰轉率最高。ICT值由高到低依次為疾控中心、結防所、綜合醫院、專科醫院，差異有統計學意義（χ2＝158.25，P＜0.05）（表2）。

2.市級醫防合作模式調整前后縣級不同醫防合作模式的ICT值分析：縣級不同醫防合作模式在調整前后的ICT值均有不同程度的提高，其中專科醫院、綜合醫院和結防所3種模式的ICT值提高幅度較大（P＜0.05），表明煙臺市級醫防合作模式的調整對專科醫院、綜合醫院和結防所3種縣級模式的涂陽肺結核患者發現和治療管理工作效果提高明顯，但對疾控中心模式影響不大（χ2＝3.62，P＞0.05）（表3）。

表1 2004—2009年煙臺市非結防機構報告肺結核患者報告、轉診及追蹤情況

表2 2004—2009年煙臺市不同模式結防機構涂陽肺結核患者ICT值的總體情況

表3 煙臺市不同模式結防機構涂陽患者治療管理ICT比較

對縣級不同醫防合作模式的ICT進行多樣本率的兩兩比較結果顯示：疾控中心與專科醫院、綜合醫院相比，差異均有統計學意義（χ2＝86.27，P＜0.05；χ2＝37.71，P＜0.05）；結防所與專科醫院、綜合醫院相比，差異均有統計學意義（χ2＝119.59，P＜0.05；χ2＝33.93，P＜0.05）；而專科醫院與綜合醫院相比、疾控中心與結防所相比差異均無統計學意義（χ2＝0.07，P＞0.05；χ2＝3.09，P＞0.05）。

討 論

一、2004—2009年調整醫防合作模式的總體評價

醫防合作策略將地市級疾控中心定位在結核病衛生服務體系的核心，對“結防機構、專科醫院和基層衛生保健組織相結合，分工負責結核病診斷、登記和治療管理”的管理模式起到了助推器的作用。2004—2009年非結防機構報告患者的轉診率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率呈總體上升趨勢（P＜0.05），特別是2007年的轉診率、追蹤到位率、總體到位率較2006年分別提高了33.05%、23.90%、26.94%；2004—2009年不同縣級醫防合作模式的ICT值由高到低依次為疾控中心（71.09%）、結防所（68.07%）、綜合醫院（51.89%）、專科醫院（51.13%），表明醫防合作模式和策略的調整提高了患者發現和服從結防機構管理的依從性。

轉診到位率是檢驗醫療機構的結核病宣傳力度和患者對結防機構治療認可度的重要指標［3]。2004—2009年煙臺市非結防機構的平均轉診到位率僅為51.70%，這說明煙臺市現行多種醫防合作模式并存條件下的醫院門診大夫對首診肺結核患者的健康教育不夠，患者對結防機構診療技術的認可度不高。

二、醫防合作模式調整前后的對比評價

醫防合作模式調整措施的實施提高了涂陽肺結核患者發現與治療管理的綜合效果。建立“四考評（追責管理、信息通報、重點督導、效果評價）、兩激勵（利用地方經費提高肺結核報病和肺結核患者管理獎勵）、一扶持（由地方財政補助經費扶持專科醫院）”工作機制，將結核病疫情“雙報”、“雙向”轉診工作納入常態管理，重點建設基層公共衛生服務網絡，大大提高了不同縣級醫防合作模式下專科醫院、結防所和綜合醫院的患者ICT值（P＜0.05），調整前后分別提高了35.25%、21.44%和17.05%。

縣級疾控中心模式的ICT值在調整前后的變化小（5.99%），說明現行的醫防合作策略對縣級疾控中心模式的涂陽肺結核患者的發現和治療管理影響不大。主要原因是疾控中心繼非典后對各級各類醫療機構、基層衛生服務網絡管理水平能力強、職能定位更為清晰［4]，社會威信和知名度高，在提高DOTS策略執行率、患者發現率和治療管理效果等方面比其他3種模式早。表明在煙臺市實施以疾控中心為核心的防、管與診、治分離，分級負責的醫防合作模式對提高結核病控制效果最穩定。

綜上所述，筆者認為，以“疾控機構負責規劃協調、醫療機構負責初篩轉診、定點醫院負責確診收治、基層醫療衛生機構負責患者全程管理”［5]為模板，因地制宜地調整地域內的醫防合作模式，才能最大程度地發揮各級醫防合作優勢，將結核病對人民群眾的危害降到最低。

［1] 屠德華，萬利亞.現代結核病控制理論與實踐.北京：現代教育出版社，2009：14.

［2] 宋文虎，肖成志，宋禮章.結核病學進展.北京：光明日報出版社，1995：369.

［3] 陶紅兵，郭石林，余瑤，等.社區衛生服務機構在疾病預防控制中職能作用.中國公共衛生，2008，24（10）：1270－1271.

［4] 林淑芳，陳求楊，杜永成，等.福建省加強醫防合作提高肺結核病人發現的探討.中國防癆雜志，2009，31（1）：26－28.

［5] 高少波.結核病防治管理培訓的理論與實踐.濟南：山東科技出版社，2011：151.