非結核病防治機構網絡報告肺結核患者轉診不到位影響因素分析

李新旭 楊天池 姜世聞 賀曉新 周琳 李楊 吳衛東 劉小秋 張慧 王黎霞

為了進一步規范肺結核患者的發現、報告、轉診及追蹤工作，2005年衛生部下發了《肺結核病人轉診和追蹤實施辦法（試行）》［1]，取得了很好的成效，全國非結核病防治機構（簡稱“非結防機構”）網絡報告肺結核患者及疑似患者轉診到結防機構的總體到位率（簡稱“總體到位率”）從2005年的62%上升到了2009年的81%。但也必須清醒地認識到，2009年仍有約20%的患者未被轉診或追蹤（簡稱“轉診不到位”）到結核病防治機構（簡稱“結防機構”），而且部分地區的總體到位率甚至還未達到2005年的全國平均水平。為了使全國總體到位率能夠進一步提高到85%的水平［2]，必須探討轉診不到位的原因及其可能的影響因素，為制定有針對性的加強醫防合作的政策和措施提供參考依據。為此，筆者開展了轉診不到位的影響因素調查，現將調查結果報告如下。

資料和方法

一、抽樣方法

按照1∶1成組設計病例對照研究的樣本量計算方法，確定需要調查轉診到位和不到位肺結核患者各240例。選取轉診到位率較低的北京市朝陽區和通州區、廣東省深圳市寶安區和龍崗區、貴州省遵義市遵義縣和黔西南州興義市以及新疆喀什地區喀什市和英吉沙縣作為調查地區。各調查地區分別在當地《疾病監測信息報告管理系統》的疫情報告卡中按照網絡直報日期距離2010年4月30日由近至遠向前倒推，依次納入30例轉診到位和30例轉診不到位的肺結核患者和（或）疑似患者（簡稱“患者”），直至達到樣本量需求。

二、調查方法

于2010年5—7月利用自行設計的調查問卷，通過在單獨房間內對調查對象進行面對面調查或對不愿接受面對面調查的進行電話調查。調查員為8個調查地區結防機構的專業技術人員，在調查前均接受了本次調查的技術培訓。所有調查問卷都要由不同的調查員對問卷內容進行復核。

三、調查對象

調查對象的診斷均參照國家標準規范［3]。按照知情同意原則，共招募調查對象480例，符合納入標準者（排除有嚴重的認知或語言障礙，在調查員指導下仍不能完成調查的；不愿配合調查員完成問卷調查的；或者調查時已經死亡的患者）461例。在符合納入標準的調查對象中，轉診到位患者235例，84.7%（199／235）通過面對面調查，15.3%（36／235）通過電話調查；轉診不到位患者226例，61.1%（138／226）通過面對面調查，38.9%（88／226）通過電話調查。

四、調查內容

調查的內容包括調查對象的人口學特征、經濟狀況、在醫院診治結核病的醫療相關費用、醫療保險情況、對結核病防治知識及國家政策的知曉情況、非結防機構的轉診行為、對結防機構診療水平及免費抗結核藥品的信任程度、結防機構追蹤情況以及到結防機構就診的交通情況等。

五、數據管理和統計分析

采用Epidata 3.1建立數據庫，由2名研究人員分別錄入數據后，進行一致性比較和修改錯誤錄入的數據，直到兩個數據庫的數據達到一致。單因素和多因素統計分析分別采用χ2檢驗和logistic回歸模型（P＜0.05為有統計學意義）。統計分析采用SAS 9.1軟件包。

結 果

一、調查對象的一般情況

在轉診到位患者中，28.5%（67／235）為女性，27.7%（65／235）為少數民族，年齡中位數為42歲，上下四分位數間距為28～60歲，37.0%（87／235）為小學及以下文化程度，36.2%（85／235）為未婚、離異或.偶，40.4% （95／235）為 外 地 戶 籍，19.1%（45／235）既往患過肺結核，64.7%（152／235）被結防機構追蹤過，僅有20.0%（47／235）為實驗室診斷病例，61.7%（145／235）在非結防機構未痰檢，家庭人均年收入中位數為4500元，在就診期間自付的全部費用中位數為675元，16.2%（38／235）到一家以上非結防機構就診過，84.7%（199／235）認為轉診最方便的交通工具為公共汽車和（或）出租車，所需時間中位數為40min。

在轉診不到位患者中，40.3%（91／226）為女性，31.9%（72／226）為少數民族，年齡中位數為41歲，上下四分位數間距為26～62歲，41.6%（94／226）為小學及以下文化程度，36.3%（82／226）為未婚、離異或.偶，39.4% （89／226）為 外 地 戶 籍，19.5%（44／226）既往患過肺結核，86.3%（195／226）被結防機構追蹤過，僅有9.7%（22／226）為實驗室診斷病例，66.8%（151／226）在非結防機構未痰檢，家庭人均年收入中位數為3600元，在就診期間自付的全部費用中位數為1100元，32.7%（74／226）到一家以上非結防機構就診過，77.0%（174／226）認為轉診最方便的交通工具為公共汽車／出租車，所需時間中位數為60min（表1，2）。

二、調查對象轉診不到位的單因素分析結果

χ2檢驗分析結果顯示，女性患者（OR＝1.69；95%CI：1.15～2.49）、患者在就診地居住＜1年（OR＝2.42；95%CI：1.16～5.06）、患者在就診期間自付費用超過家庭人均年收入的60%（OR＝1.70；95%CI：1.16～2.50）、患者認為自己服藥能治愈肺結核（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）、轉診醫生未向患者告知國家結核病免費診療政策（OR＝2.04；95%CI：1.39～2.99）、轉診醫生未向患者開具轉診單（OR＝2.97；95%CI：2.01～4.40）、患者懷疑或不清楚結防機構的診療水平（OR＝2.34；95%CI：1.58～3.45）、患者懷疑或不清楚結防機構提供的免費抗結核藥物的治療效果（OR＝2.56；95%CI：1.72～3.80）、患者不知道結防機構的位置（OR＝3.80；95%CI：2.20～6.56）和患者轉診所需的時間＞80min（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）與非結防機構轉診的患者是否到結防機構有統計學關聯（P＜0.05）（表2）。

三、調查對象轉診不到位的多因素分析結果

將χ2檢驗分析結果中P＜0.05的變量進行多因素logistic回歸模型分析，進入模型的變量包括女性患者（OR＝1.63；95%CI：1.06～2.51）、患者在就診地居住＜1年（OR＝3.05；95%CI：1.36～6.86）、患者就診期間自付費用超過家庭人均年收入的60%（OR＝1.94；95%CI：1.25～3.02）、轉診醫生未向患者開具轉診單（OR＝2.61；95%CI：1.69～4.04）、患者懷疑或不清楚結防機構提供的免費抗結核藥物的治療效果（OR＝2.00；95%CI：1.29～3.11）、患者不知道結防機構的位置（OR＝3.04；95%CI：1.64～5.63）和患者轉診所需的時間＞80min（OR＝2.71；95%CI：1.63～4.51）（表3）。

表1 不同變量在非結防機構轉診到位與不到位肺結核患者中的分析

表2 不同變量在非結防機構轉診的肺結核患者到位與否的單因素分析

表3 不同變量在非結防機構轉診的肺結核患者到位與否的多因素logistic回歸分析

討 論

非結防機構網絡報告的肺結核患者未轉診到結防機構的情況，受到了很多專家學者的關注。有研究顯示，轉診不到位的原因中與醫院有關的因素為綜合醫院截留患者、查無此人、地址不詳、誤診、轄區外就診和住院等，與患者自身有關的因素為死亡、民工遷出、年老治不治無所謂、經濟困難等［4]。也有研究發現，低收入、低學歷、已在其他醫院就診排除肺結核、自覺癥狀消失／好轉、經濟困難、行動不便、交通困難、藥店自購藥等為轉診不到位的主要原因［5]。然而，上述研究只對轉診不到位患者的現況進行了描述，列出了可能影響患者的因素，未與轉診到位患者進行對比，因此也不能排除轉診到位患者也同樣存在上述部分因素的可能。

本研究通過對轉診不到位和到位患者的對比分析，從眾多影響因素中篩選出了影響轉診不到位的關鍵因素。本次調查結果顯示，這些關鍵因素可分為三類，第一類是與患者自身有關的因素：女性患者和患者在就診地居住＜1年；第二類是與非結防機構有關的因素：患者就診期間自付的費用超過家庭人均年收入的60%和轉診醫生未向患者開具轉診單；第三類是與結防機構有關的因素：患者懷疑或不清楚結防機構提供的免費抗結核藥物的治療效果、不知道結防機構的位置和轉診所需的時間＞80min。

本研究發現性別對轉診不到位有影響，女性更可能成為轉診不到位的患者。有研究顯示，社區女性潛在結核病患者就診率高于男性，但女性更傾向于選擇藥房、村衛生室等質量較低的醫療機構［6]。白麗瓊等［7]也發現，男性肺結核患者較多以綜合醫院為首診單位，女性多選擇個體診所。這提示我們性別影響就醫行為，因此非結防機構醫生轉診女性患者時，需要有更多的耐心去進行健康教育，使其真正認識到去結防機構診治的重要性。流動人口是我國結核病防治工作面臨的挑戰之一。本次調查發現，患者在就診地居住＜1年是轉診不到位的危險因素。有研究顯示，流行人口肺結核患者初次就診時選擇結防機構的僅占18.5%［8]，而由于受返回原籍、地址不詳等原因影響，追蹤未到位病例中流動人口占99.97%［9]。這些數據反映了流動人口的特殊性，需要給予他們更多關注。

患者的疾病經濟負擔也不容忽視。本次調查發現，患者在非結防機構就診期間自付的醫藥費、交通費和食宿費超過家庭人均年收入的60%也是轉診不到位的危險因素。有研究顯示，歸口管理模式下肺結核患者在醫院的支出占純收入比例可達94%，在患者疾病經濟負擔中比例最高的為住院費，患者自身要承擔疾病經濟負擔的83%等［10]。這提示我們，當患者在醫療機構已經承擔了較大的疾病經濟負擔后，再到結防機構接受進一步診治的積極性可能會受到影響。本次調查發現，轉診醫生未向患者開具轉診單明顯地影響患者轉診到位情況。有研究顯示，在患者未轉診到結防機構的原因中，轉診醫生沒說清楚的占53.7%，醫生沒有轉診的占34.1%［11]。這些數據說明非結防機構醫生未按規范的轉診程序操作會導致患者不能被轉診到結防機構。

本研究發現，患者懷疑或不清楚結防機構提供的免費抗結核藥物的治療效果、患者不知道結防機構的位置和患者轉診所需的時間＞80min均是轉診不到位的危險因素。羅興雄等［11]研究發現，17.2%的患者因不相信結防機構，8.6%因交通不便，6.5%因找不到結防機構而未到結防機構診治。這些研究結果表明，一方面，結防機構對國家免費治療政策以及自身情況的宣傳還不夠，未從患者角度考慮提供因地制宜的便民服務措施，另一方面，也不能排除非結防機構的某些醫生為截留患者而進行了一些錯誤或易被誤解的宣傳（如免費藥物治療效果不好等）［12]，從而導致患者對結防機構持懷疑態度。

綜上所述，為進一步提高我國非結防機構網絡報告患者的轉診到位率，非結防機構要更多關注女性和流動人口患者，轉診醫生要給予他們更加耐心細致的健康教育，還要切實降低患者的醫療費用和診療周期，減輕患者疾病經濟負擔，此外要規范非結防機構醫生的轉診程序并建立考核監督制度；同時，結防機構要加大健康促進的工作力度，針對患者關心的方面，如治療效果和機構地址進行廣泛宣傳，另外也要對非結防機構醫生的健康教育工作進行監督，對于一些錯誤的或易被誤解的宣傳進行制止，位置較為偏遠的結防機構要結合實際情況為患者提供一些便民服務措施。

［1] 中華人民共和國衛生部辦公廳.肺結核病人轉診和追蹤實施辦法（試行）.2005－01－21.

［2] 姜世聞，張慧，李新旭，等.中國結核病防治規劃監控與評價指標定量研究.中國防癆雜志，2011，33（4）：214－218.

［3] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：10－53.

［4] 況明亮，鄭壽貴，王琴，等.肺結核病人未轉診到位原因的調查分析.中國初級衛生保健，2007，2l（6）：50－51.

［5] 李尚倫，巨韓芳，李桂蓮，等.天津市三甲醫院肺結核可疑者轉診不到位的相關因素分析.中國防癆雜志，2009，31（8）：446－448.

［6] 劉冬梅，費楊，任群慧，等.性別與社區潛在結核病患者就醫行為的關系.中國初級衛生保健，2006，20（10）：58－60.

［7] 白麗瓊，肖水源.湖南省農村不同性別傳染性肺結核病人求醫模式研究.中國防癆雜志，2005，27（4）：215－218.

［8] 甄延城，耿紅，周成超，等.流動肺結核病人結核病防治機構利用情況分析.中國公共衛生，2010，26（2）：157－158.

［9] 趙梅桂，徐國建，盧譚旺，等.2007—2009年深圳市寶安區疑似肺結核患者追蹤未到位原因分析.廣東醫學，2010，31（15）：1934－1935.

［10] 陳松華，王曉萌，夏時暢.影響肺結核病人疾病負擔的多因素分析.中國衛生經濟，2007，26（2）：58－61.

［11] 羅興雄，張廣恩，陳馬秀，等.肺結核患者轉診不到位影響因素分析.中國熱帶醫學，2010，10（12）：1438－1439.

［12] 許艷，汪洋，Godwin Okafor，等.綜合性醫院參與結核病人管理的可行性及模式探討.現代預防醫學，2007，34（11）：2009－2014.